19. PEDIATRIA 260. PATOLOGIA DEL NEONATO E DEL LATTANTEPATOLOGIA RESPIRATORIA IPERTENSIONE POLMONARE PERSISTENTE DEL NEONATO (Circolazione fetale persistente) Ritorno alla circolazione di tipo fetale con grave riduzione del flusso ematico polmonare, dovuta alla costrizione delle arteriole polmonari. Sommario: Come succede nella vita fetale, quando un bambino sviluppa l’ipertensione polmonare primitiva del neonato (Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn, PPHN), il sangue viene deviato da destra a sinistra nel torrente circolatorio, sia attraverso un forame ovale pervio sia attraverso una pervietà persistente del dotto arterioso o entrambi. (Per la descrizione della circolazione fetale e dell’instaurarsi di una PPHN, v. Fisiologia perinatale nel Cap. 256.) Lo shunt destro-sinistro determina una grave ipossiemia, che persiste anche quando il neonato respira O2 al 100%.
Fisiopatologia, sintomi e segni La PPHN si verifica generalmente in neonati a termine o post-termine che hanno presentato un’asfissia o una ipossia perinatale o post-natale. L’ipossia determina il ritorno (o la persistenza) a una intensa costrizione delle arteriole polmonari, situazione che è normale nel feto. Come conseguenza di una pressione arteriosa polmonare a valori sistemici o soprasistemici, si verifica uno shunt destro-sinistro attraverso un dotto arterioso pervio (dall’arteria polmonare all’aorta) o attraverso un forame ovale pervio (dall’atrio di destra a quello di sinistra); il risultato è una ipossiemia sistemica intrattabile. L’esame autoptico dei polmoni di alcuni bambini con PPHN evidenzia uno sviluppo anomalo della muscolatura e una ipertrofia della parete delle piccole arterie polmonari e delle arteriole, presumibilmente dovuti a ipossiemia cronica in utero. Gli stessi reperti possono essere presenti se la madre assume durante la gravidanza ampie dosi di inibitori della sintesi delle prostaglandine (aspirina, indometacina); presumibilmente questi farmaci vasocostringono il dotto arterioso fetale, portando a un anomalo incremento di flusso ematico polmonare; secondariamente, la muscolatura polmonare delle arteriole si ipertrofizza. L’ipertrofia della muscolatura liscia delle arteriole polmonari si verifica spesso quando è presente un’ernia diaframmatica congenita. Si presume che questo si verifichi secondariamente a un aumento anomalo del flusso polmonare in utero (poiché il polmone sinistro è solitamente gravemente ipoplasico e la maggior parte del sangue polmonare deve defluire attraverso il polmone destro).
Diagnosi La diagnosi si basa sull’anamnesi, i reperti obiettivi, la rx del torace e i dati di laboratorio. Il paziente può rimanere ipossiemico nonostante una ventilazione a pressione positiva con il 100% di O2. Se il bambino presenta una ipertensione polmonare primitiva, i polmoni appaiono completamente normali alla rx del torace, ma possono essere presenti una malattia del parenchima polmonare (p. es., sindrome dell’aspirazione di meconio o polmonite neonatale) o un’ernia diaframmatica congenita. Una valutazione cardiaca mediante ecocardiogramma può escludere cardiopatie congenite e confermare la presenza in arteria polmonare di una pressione soprasistemica. L’aumentata resistenza vascolare polmonare, che determina ipertensione polmonare e shunt destro-sinistro, viene peggiorata dall’ipossiemia e dall’acidosi e migliorata dall’aumento della tensione di O2 e del pH. Quindi, la PPHN deve essere sospettata in ogni neonato a termine o quasi a termine con ipossiemia arteriosa e il trattamento deve essere iniziato appena possibile per prevenirne la progressione. Poiché alcuni di questi pazienti hanno un ampio shunt destro-sinistro attraverso il dotto arterioso pervio, la PaO2 può essere significativamente più alta nell’arteria brachiale destra rispetto all’aorta discendente; se il pulsiossimetro posto simultaneamente sulla mano destra e su un’estremità inferiore evidenzia che la saturazione di O2 è più bassa a livello del piede, viene identificato uno shunt destro-sinistro a livello del dotto arterioso.
Terapia Il trattamento consiste nella ventilazione meccanica (v. sopra Uso della ventilazione meccanica) con O2 al 100%, dato che l’O2 è un potente vasodilatatore polmonare. Anche l’alcalinizzazione può aiutare a indurre una dilatazione delle arteriole polmonari. L’alcalinizzazione si ottiene mediante infusione EV lenta di bicarbonato di sodio, al dosaggio di 0,5-2 mEq/kg/h. Il dosaggio viene regolato per mantenere il pH intorno ai valori di _7,45- 7,5. Poiché l’espansione meccanica degli alveoli determina anche una vasodilatazione, può anche essere di aiuto una ventilazione con maschera e pallone per qualche minuto con O2. In molti pazienti, l’ossido nitrico inalato migliora rapidamente l’ossigenazione inducendo una vasodilatazione arteriolare polmonare. L’ossido nitrico è un "fattore di rilascio endoteliale", normalmente prodotto dalle cellule endoteliali, che determina il rilasciamento della muscolatura liscia arteriolare; si ritiene che la sintesi sia abnormalmente bassa nei bambini con PPHN. Quando i pazienti respirano basse concentrazioni di ossido nitrico attraverso il circuito del ventilatore, l’ossido nitrico diffonde nella parete delle arteriole polmonari, dove determina il rilasciamento della muscolatura liscia e aumenta il flusso ematico polmonare. L’ossido nitrico è strettamente legato all’Hb (e con ciò inattivato); perciò la circolazione sistemica non viene coinvolta e non si verifica ipotensione sistemica. La tolazolina (un a-bloccante), somministrata in bolo alla dose di 1-2 mg/kg EV in 5-10 min, poi 0,5-2 mg/kg/h EV, può aiutare a determinare una vasodilatazione polmonare e a migliorare l’ossigenazione. Poiché la tolazolina può anche indurre una vasodilatazione sistemica e ipotensione, deve essere somministrata attraverso una via che permetta la massima distribuzione nel circolo polmonare; nella PPHN con shunt destro-sinistro a livello atriale, ciò è ottenuto mediante infusione in una vena degli arti superiori o in una vena epicranica o direttamente in arteria polmonare. Se si sviluppa una ipotensione sistemica, l’ipossia sistemica peggiora, ma può essere trattata inizialmente con un plasma-expander (p. es., soluzione fisiologica o albumina umana al 5%, 10-15 ml/kg in 10 min). Se la PA o la perfusione sistemica rimangono ridotte, si somministra al neonato dopamina alla dose di 5-20 mg/kg/min EV e/o dobutamina alla dose di 5-20 mg/kg/min EV (nessuna delle due viene somministrata per via arteriosa). Spesso, tuttavia, l’ipotensione causata dalla tolazolina è refrattaria al trattamento, limitando con ciò l’utilità del farmaco. La tolazolina determina anche una liberazione di istamina ed è stata associata al suo utilizzo un’emorragia a livello del tratto GI superiore; può essere somministrato preventivamente l’antagonista del recettore H2. L’ossigenazione extracorporea di membrana può essere utilizzata in bambini di età gestazionale > 34 sett. che, nonostante la terapia medica, non possono essere ossigenati adeguatamente e altrimenti non sopravviverebbero (v. sopra Uso della ventilazione meccanica). Bisogna inoltre porre molta attenzione nel mantenimento dell’equilibrio idroelettrolitico e dell’omeostasi di glucoso e del Ca. I neonati devono essere posti in ambienti a temperatura neutra e trattati con antibiotici per eventuali sepsi finche non si conoscono i risultati delle indagini colturali. Quando la PaO2 si è stabilizzata a 100 mm Hg, si inizia il divezzamento, riducendo la FiO2 del 2-3%, molto lentamente. Più tardi, si riduce alternativamente la FiO2 e la pressione del respiratore. Lo scopo è di evitare grossi cambiamenti, poiché una rapida caduta della PaO2 può determinare nuovamente una vasocostrizione polmonare e una PPHN.
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