19. PEDIATRIA

260. PATOLOGIA DEL NEONATO E DEL LATTANTE

PROBLEMI EMATOLOGICI

ANEMIA NEONATALE DA SANGUINAMENTO

Sommario:

Eziologia e fisiopatologia
Sintomi e segni
Terapia


Eziologia e fisiopatologia

Un’emorragia importante si può avere: per un anomalo distacco di placenta (abruptio placentae) o per placenta previa; per lacerazione traumatica del cordone o dei vasi ombelicali in caso di inserzione velamentosa del cordone sulla placenta; per incisione della placenta situata anteriormente mentre si esegue il parto cesareo. Se è presente un giro di cordone stretto attorno al collo o al corpo durante il parto, il sangue arterioso del bambino può essere pompato verso la placenta, mentre la compressione del cordone impedisce al flusso ematico di ritornare al bambino attraverso la vena ombelicale; la legatura immediata del cordone al momento del parto può allora determinare un ridotto apporto di sangue al neonato, non visibile (sangue che rimane nella placenta).

Può verificarsi in utero un sanguinamento occulto di gravità variabile, come risultato di una trasfusione feto-materna. La trasfusione può essere acuta o prolungata e lenta e può ripresentarsi. Se il feto compensa la trasfusione, il suo Htc avrà il tempo per diminuire (mentre la volemia si riespande). L’emorragia prenatale acuta conduce allo shock fetale o neonatale e ci vorranno diverse ore perché l’Htc diminuisca. La trasfusione feto- materna è confermata dalla positività del test di Kleihauer su sangue materno, grazie al quale possono essere identificati nella circolazione materna, mediante striscio ematico, i globuli rossi fetali, che sono resistenti all’eluzione acida.

La trasfusione cronica gemello-gemello si può avere nei gemelli identici che hanno un vaso anastomotico tra le proprie porzioni dell’unica placenta. Questa rappresenta un’altra causa di sanguinamento occulto in utero (nel gemello donatore).

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Sintomi e segni

Se si è verificata un’emorragia prenatale massiva si può avere shock ipovolemico e asfissia grave prima del parto o alla nascita. Il bambino è ipoteso e molto pallido, ha i polsi deboli o assenti, compie pochi atti respiratori e non risponde bene alla rianimazione cardiorespiratoria. Un Htc normale alla nascita non esclude una perdita massiva acuta di sangue poiché l’Htc del neonato può non aver avuto tempo di equilibrarsi. Al contrario, un bambino che ha avuto una trasfusione feto-materna cronica è pallido e ha un basso Htc ma ha un normale polso e una buona perfusione.

In una trasfusione gemello-gemello, il donatore di solito è piccolo per l’età gestazionale e anemico, presenta inoltre una diuresi ridotta, che determina un oligoidramnios. Il gemello ricevente è più grande e pletorico e presenta una diuresi elevata, che comporta un polidramnios.

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Terapia

La perdita acuta di sangue con shock ipovolemico deve essere corretta mediante una immediata trasfusione di sangue intero o di emazie concentrate attraverso incannulamento della vena ombelicale; bisogna somministrare 15 ml/kg in 5-10 min e continuare con dosi ripetute finché il circolo non è ripristinato. Qualora il sangue non sia disponibile subito, si può sostenere inizialmente il circolo con una infusione di colloidi (albumina umana al 5% o plasma fresco congelato) o soluzione fisiologica. Se lo shock persiste devono essere effettuate ripetute infusioni di sangue, colloidi o soluzione fisiologica. Bisogna monitorare la pressione venosa centrale mediante cateterismo della vena ombelicale (dopo aver controllato radiologicamente la posizione del catetere, che deve trovarsi al di sopra del diaframma) per rendersi conto di quando sia stata corretta la perdita ematica.

In caso di trasfusione gemello-gemello, per far innalzare l’Hb nel gemello donatore è necessario eseguire un’exsanguinotrasfusione o una semplice trasfusione di sangue, mentre il gemello ricevente, che può essere policitemico (v. più avanti), necessita di un’exsanguinotrasfusione parziale di riduzione (exsanguinoflebotomia) con colloidi per ridurre l’Htc a livelli normali (solitamente < 65%).

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