19. PEDIATRIA 260. PATOLOGIA DEL NEONATO E DEL LATTANTEPROBLEMI EMATOLOGICI ANEMIA EMOLITICA NEONATALE Anemia causata dalla rottura dei GR. Sommario:
Diagnosi e profilassi Terapia Incompatibilità di gruppo ABO Incompatibilità da gruppo raro Anemie dovute a sferocitosi congenita Anemie emolitiche non sferocitiche Anemie emolitiche dovute a infezioni Incompatibilità Rhesus L’incompatibilità Rhesus (Rh) può verificarsi quando la madre è Rh negativa e il feto è Rh positivo. L’isoimmunizzazione materna si verifica dopo che alcuni GR fetali(incompatibili) attraversano la placenta e inducono una risposta immunologica con anticorpi materni specifici anti-Rh, alcuni dei quali successivamente attraversano la placenta verso il feto e determinano emolisi. La prima isoimmunizzazione può esitare in aborto o in una gravidanza con feto Rh positivo. La gravità dell’isoimmunizzazione di solito aumenta in ogni gravidanza successiva ed è probabile che ogni figlio successivo sia colpito più gravemente. L’incompatibilità Rh indica di solito che sono presenti anticorpi contro l’antigene di superficie del GR di gruppo D, sebbene possano esserci altri fattori di incompatibilità del sistema Rh come il C e l’E. (V. anche Cap. 252.)
Sintomi e segni I feti più gravemente colpiti sviluppano in utero una profonda anemia (eritroblastosi fetale-v. nel Cap. 252) con morte fetale intrauterina oppure nascono con idrope fetale. Quest’ultima condizione può essere diagnosticata prima del parto mediante ecografia, che evidenzia edema del cuoio capelluto, cardiomegalia, epatomegalia, versamento pleurico e ascite. Può essere presente polidramnios. Questi neonati sono estremamente pallidi, hanno importanti edemi generalizzati, versamenti pleurici e peritoneali. A causa della eritropoiesi extramidollare, il fegato e la milza sono aumentati di dimensioni. Si può avere insufficienza cardiaca congestizia. A causa dell’anemia e della prematurità spesso si ha un’asfissia durante il travaglio e il parto, per cui, solitamente, è indicato il taglio cesareo. La prematurità e l’asfissia, insieme all’ipoproteinemia, predispongono questi bambini alla sindrome del distress respiratorio (RDS), i cui segni clinici possono essere difficili da distinguere da quelli dello scompenso cardiaco. I neonati con eritroblastosi meno grave possono essere anemici, ma non presentano edemi o altri segni di idrope; i bambini colpiti in maniera lieve possono essere leggermente o affatto anemici alla nascita. I neonati colpiti vanno solitamente incontro, subito dopo la nascita, a iperbilirubinemia, a causa del continuo effetto emolitico degli anticorpi anti-Rh(D) che hanno superato il filtro placentare.
Diagnosi e profilassi La gravità del processo emolitico in utero può essere valutata misurando la bilirubina nel liquido amniotico (misurata come densità ottica a 450 nm [OD 450] e corretta per l’età gestazionale) mediante amniocentesi sequenziali (v. Tab. 252-2). Per la profilassi della madre Rh negativa, v. Cap. 252.
Terapia Prima della nascita: è possibile, nei feti gravemente colpiti, estrarre mediante cordocentesi in utero un campione di sangue fetale (per l’analisi dell’Htc, del gruppo sanguigno e per un test di Coombs diretto) e praticare trasfusioni di GR concentrati. Questi possono inoltre essere somministrati mediante trasfusione intraperitoneale di GR di gruppo O Rh negativo, che devono essere prima irradiati per eliminare i linfociti che, in caso contrario, potrebbero provocare una graft- versus-host disease (reazione del trapianto contro l’ospite). Queste pratiche vengono effettuate sotto controllo ecografico nelle Unità di Terapia Intensiva perinatale. Durante il travaglio: bisogna monitorare la frequenza cardiaca fetale; è necessario programmare il taglio cesareo se subentra il distress fetale o se il feto sembra gravemente colpito. Un neonato con idrope fetale o con grave eritroblastosi senza idrope è a forte rischio e deve nascere in un’Unità di Terapia Intensiva perinatale. Dopo la nascita: in presenza di idrope fetale, la grave anemia deve essere prontamente trattata con un’exsanguinotrasfusione parziale, utilizzando GR concentrati Rh-negativi. Dopo che le condizioni del bambino si stabilizzano, deve essere eseguita, con sangue Rh negativo, un’exsanguinotrasfusione con un volume doppio (cioè utilizzando il doppio della volemia calcolata del bambino, che così rimuove l’85% del sangue del bambino, inclusi anticorpi, GR sensibilizzati e bilirubina accumulata). Possono essere necessari digossina e diuretici per lo scompenso cardiaco, terapia alcalinizzante per l’acidosi metabolica e un supporto ventilatorio per la sindrome del distress respiratorio. Il sangue cordonale di tutti i neonati di madre Rh-negativa deve essere immediatamente esaminato per determinare il gruppo sanguigno del bambino e deve essere eseguito un test di Coombs diretto. Se il neonato è Rh-positivo e il test di Coombs diretto è positivo, bisogna determinare l’Htc, eseguire la conta dei reticolociti e uno striscio di sangue per valutare la presenza di reticolociti e di GR immaturi. Sul sangue cordonale deve essere determinata la bilirubinemia. Un Htc su sangue cordonale < 40% o un valore di bilirubinemia > 5 mg/dl (86 mmol/l) indicano un’emolisi grave. Se le condizioni del bambino sono stabili, una precoce exsanguinotrasfusione rimuoverà i GR sensibilizzati e gli anticorpi prima che l’emolisi produca alti livelli di bilirubina e può prevenire l’eventuale necessità di exsanguino-trasfusioni multiple. Se l’emolisi è particolarmente grave, sarà quasi certamente richiesta un’exsanguinotrasfusione a causa dell’iperbilirubinemia. I criteri alla nascita che stabiliscono la possibile necessità di una pronta, ma non urgente, exsanguinotrasfusione sono un’Htc < 40%, una reticolocitosi > 15% e una bilirubinemia su sangue cordonale > 5 mg/dl (86 mmol/l); la maggior parte delle informazioni utili si ottiene seguendo il tasso di incremento che la bilirubinemia subisce in diverse ore. Se il tasso aumenta di 1 mg/dl/h ( 17 mmol/l/h), il bambino facilmente avrà bisogno di un’exsanguinotrasfusione, sebbene il trattamento fototerapico possa rallentare l’aumento della bilirubina ed evitare così il ricorso all’exsanguinotrasfusione. Se non c’è indicazione immediata alla exsanguinotrasfusione, il bambino può essere seguito con determinazioni seriate della bilirubinemia e dell’Htc. L’exsanguinotrasfusione è indicata se i livelli di bilirubina diventano spiccatamente elevati (v. sopra Iperbilirubinemia in Il prematuro, e più avanti in Patologia metabolica nel neonato) o se si sviluppa una grave anemia. Molti neonati Rh positivi sensibilizzati non richiederanno l’exsanguinotrasfusione; tuttavia, l’Htc deve essere controllato ripetutamente per parecchi mesi, in quanto una grave anemia può svilupparsi per il sopraggiungere di una lenta emolisi. Questi bambini possono richiedere una semplice trasfusione di GR concentrati, tipo-specifici Rh-negativi.
Incompatibilità di gruppo ABO In quasi tutti i casi di incompatibilità ABO, il gruppo sanguigno della madre è O e quello del figlio è A o B. È più comune la sensibilizzazione anti-A, ma la sensibilizzazione anti-B, determina con più probabilità una malattia emolitica più grave. Sebbene il bambino possa sviluppare anemia in utero, essa è raramente tanto grave da determinare idrope o morte intrauterina. Il più importante problema clinico è lo sviluppo di una significativa iperbilirubinemia dopo la nascita, come risultato di un’emolisi in corso. Gli esami di laboratorio sono simili a quelli richiesti per l’incompatibilità Rh. Il test di Coombs diretto è di solito debolmente positivo, ma può a volte essere negativo, cosa che non esclude una incompatibilità ABO se sono presenti gli altri criteri diagnostici. Di solito gli anticorpi anti-A o anti-B possono essere identificati nel sangue del bambino (mediante test di Coombs indiretto positivo) o dopo eluzione anticorpale dai GR del bambino. Inoltre, la presenza di molti microsferociti e una reticolocitosi nel sangue del bambino suggeriscono l’incompatibilità ABO. La sorveglianza e il trattamento sono uguali a quelli attuati in caso di incompatibilità Rh.
Incompatibilità da gruppo raro È stato documentato un elevato numero di incompatibilità da gruppi rari (p. es., Kell, Duffy). Sebbene non comuni, esse possono essere gravi e dal momento che è presente emolisi, producono anemia e iperbilirubinemia sul modello dell’incompatibilità Rh e ABO. Poiché la diagnosi di tali incompatibilità può portare via tempo, molti consigliano di eseguire di routine uno screening sul sangue materno per la ricerca di anticorpi rari o atipici. Il trattamento è identico a quello che si attua nell’incompatibilità Rh; il sangue utilizzato per la exsanguinotrasfusione non deve possedere l’Ag sensibilizzante.
Anemie dovute a sferocitosi congenita (V. anche Anemie da iperemolisi nel Cap. 127) Nei bambini nati con sferocitosi congenita l’emolisi spesso causa una significativa iperbilirubinemia e a volte anemia. Nei neonati, di solito, non si ritrova una splenomegalia importante. Gli sferociti si mettono in evidenza con lo striscio ematico e si ha un’aumentata fragilità dei GR. Questa alterazione può essere trasmessa con carattere dominante. In molti casi, tuttavia, l’anamnesi familiare è negativa per sferocitosi. Una precoce iperbilirubinemia, se grave, viene trattata con exsanguinotrasfusione. La splenectomia può essere richiesta successivamente per controllare l’anemia emolitica cronica.
Anemie emolitiche non sferocitiche A volte, i neonati sviluppano un’anemia emolitica secondaria a deficit enzimatico dei GR, come nel deficit di piruvato chinasi o di G6PD (v. Anemie causate da alterazioni di membrana del globulo rosso nel Cap. 127). La presenza di corpi di Heinz negli eritrociti di un bambino con anemia emolitica suggerisce questi difetti e possono essere eseguiti dei test specifici per valutare l’attività enzimatica. Nel neonato può essere difficile porre una diagnosi definitiva. Quindi, è necessario osservare nel tempo il decorso dell’anemia emolitica; quando il bambino è più grande sarà più facile ottenere una quantità di sangue sufficiente per diagnosticare gli specifici deficit enzimatici dei GR.
Anemie emolitiche dovute a infezioni Si verifica emolisi in molte infezioni congenite (p. es., toxoplasmosi, rosolia, malattia citomegalica, herpes simplex e sifilide) e in corso di infezioni da batteri emolitici (p. es., Escherichia coli o b streptococchi emolitici). Le sepsi o le IVU possono causare iperbilirubinemia precoce o grave.
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