Eziologia

Una perdita di acqua in eccesso si verifica comunemente in condizioni come diarrea, vomito o febbre elevata ma la disidratazione ipernatremica si sviluppa soltanto quando l’apporto di liquidi è insufficiente a riparare le perdite. Inoltre, la perdita di liquidi può essere sottostimata o può sfuggire.

Una perdita eccessiva di acqua libera (disidratazione ipertonica) si verifica comunemente nei neonati VLBW a causa di una rapida evaporazione d’acqua attraverso la cute (perdita insensibile di acqua) in associazione a una funzionalità renale immatura e a una ridotta capacità di produrre urine concentrate. La cute dei neonati VLBW, di 24-28 sett. di età gestazionale non ha uno strato corneo maturo ed è estremamente permeabile all’acqua. Il flusso ematico cutaneo e la perdita insensibile di acqua sono anche significativamente aumentati se il neonato viene posto sotto lampada radiante o in fototerapia; così un neonato può richiedere fino a 200-250 ml/kg/die di acqua EV nei primi giorni; in seguito lo strato corneo si sviluppa e la perdita insensibile d’acqua si riduce. Durante i primi giorni dopo la nascita il peso corporeo, gli elettroliti sierici, il volume di urine e il peso specifico devono essere controllati regolarmente in modo che la somministrazione di liquidi possa essere appropriatamente modificata.

Un sovraccarico di soluti deriva più comunemente dall’aggiunta eccessiva di sale nella preparazione delle formule o dalla somministrazione di soluzioni iperosmolari. Quando il plasma fresco congelato o l’albumina umana (entrambi isotonici) vengono somministrati ripetutamente a neonati molto prematuri, la quantità di Na in essi presente, può determinare una ipernatremia, se l’apporto di Na risultante eccede la perdita urinaria.

Fisiopatologia

Una volta che si instaura l’ipernatremia, il Na extra non penetra nella cellula ma rimane uno ione obbligatoriamente extracellulare. L’acqua, allora, fuoriesce dalla cellula ed entra nello spazio extracellulare a causa della elevata osmolarità del LEC. Questo spostamento d’acqua sostiene il volume intravascolare ma a spese del volume e della funzionalità cellulare.

Sintomi, segni e diagnosi

Poiché il volume intravascolare è relativamente mantenuto, l’esame obiettivo può sottostimare il grado di disidratazione. Il rilievo di una cute e un tessuto sottocutaneo pastosi rappresenta un segno clinico suggestivo di disidratazione iponatremica, come anche la discrepanza fra gravità della disidratazione (giudicata in base alla perdita di peso e alla secchezza delle mucose) e il grado relativamente lieve di compromissione della circolazione. Le maggiori complicanze della disidratazione ipernatremica sono le emorragie intracraniche e la necrosi tubulare renale acuta.

Diagnosi e profilassi

La diagnosi si pone facilmente misurando la concentrazione del Na nel siero. Altri dati di laboratorio sono l’aumento dell’azoto ureico, un modesto aumento della glicemia e, se la potassiemia è bassa, una riduzione della calcemia.

La profilassi richiede attenzione al volume e alla composizione di insolite perdite di liquidi e delle soluzioni utilizzate per il mantenimento dell’omeostasi. Nel neonato e nel piccolo lattante, che non riescono a segnalare efficacemente la sete e a rimpiazzare le perdite volontariamente, il rischio di disidratazione è maggiore; i fattori che aumentano la perspiratio insensibilis (incluse le sorgenti di calore radiante e le lampade da fototerapia) aumentano il rischio di ipernatremia. Bisogna porre molta attenzione alla composizione degli alimenti da preparare (p. es., alcune formule per lattanti e miscele concentrate per alimentazione enterale) specialmente quando il rischio di disidratazione è alto, come durante episodi di diarrea, ridotto apporto di liquidi, vomito o febbre alta.

Terapia

La correzione dell’ipernatremia deve avvenire in 2-3 giorni per evitare una rapida caduta dell’osmolalità sierica, che determina un rapido passaggio di acqua all’interno della cellula e può causare edema cerebrale. Il volume di liquidi equivalente al deficit calcolato viene somministrato lentamente in 2-3 giorni, mentre i liquidi di mantenimento vengono somministrati contemporaneamente. La composizione dei liquidi somministrata è costituita da glucoso al 5% con circa 70 mEq/l di Na. All’inizio il catione è il Na; quando si ripristina la diuresi, viene aggiunto il K. La grave ipernatremia (Na > 200 mEq/l) dovuta a intossicazione da sali deve essere trattata mediante dialisi peritoneale.

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