19. PEDIATRIA 260. PATOLOGIA DEL NEONATO E DEL LATTANTEPATOLOGIA METABOLICA NEL NEONATO IPERBILIRUBINEMIA Concentrazione sierica di bilirubina > 10 mg/dl nei neonati pretermine o > 15 mg/dl nei neonati a termine. (V. anche Cap. 38) Sommario: L’iperbilirubinemia può essere fisiologica o legata a uno specifico disordine sottostante. Deve sempre essere ricercata una causa specifica di iperbilirubinemia neonatale, p. es., sepsi o atresia biliare extraepatica, perché queste richiederanno uno specifico trattamento.
Epidemiologia, eziologia e fisiopatologia Nel 50% dei neonati a termine e in un’alta percentuale di neonati prematuri l’iperbilirubinemia fisiologica sufficiente a determinare un ittero lieve, compare dopo le 24 h di vita. L’esatta eziologia dell’iperbilirubinemia fisiologica non è conosciuta; la ridotta captazione della bilirubina da parte dell’epatocita, la ridotta coniugazione con l’acido glicuronico, la ridotta escrezione con la bile, come anche il circolo enteroepatico della bilirubina, sono tutti fattori implicati (v. anche Escrezione della bilirubina in Fisiologia perinatale nel Cap.256). Il ritardo nell’iniziare l’alimentazione e le condizioni che impediscono l’alimentazione enterale (p. es., atresia intestinale) sono spesso accompagnati da una iperbilirubinemia non coniugata, perché la b- glucuronidasi presente nel apparato GI del neonato attua una deconiugazione della bilirubina- diglicuronide, determinando il circolo enteroepatico della bilirubina quando il tempo di transito GI è prolungato. L’iperbilirubinemia neonatale può risultare da un’aumentata produzione di bilirubina (p. es., per aumentata concentrazione di Hb da ipertrasfusione, malattia emolitica, ematomi), una ridotta escrezione (p. es., ridotta attività di glicuronil-transferasi nel neonato prematuro, epatite, atresia biliare) o da entrambe. Perciò, la comparsa di ittero può essere la spia di vari disturbi. L’iperbilirubinemia neonatale è generalmente di tipo non coniugato e l’eccessivo accumulo di bilirubina non coniugata può portare al kernittero. L’iperbilirubinemia coniugata (iperbilirubinemia diretta) può occasionalmente verificarsi a causa della colestasi che complica l’alimentazione parenterale. Un elenco completo delle cause di iperbilirubinemia è dato nella Tab. 260-3. Le patologie ostruttive si presentano con una iperbilirubinemia coniugata, ma la sepsi neonatale e l’eritroblastosi fetale grave possono presentarsi anch’esse con una iperbilirubinemia coniugata. L’ittero da latte materno è una forma di iperbilirubinemia non coniugata neonatale i cui meccanismi non sono stati compresi. A volte, in un neonato a termine allattato al seno, si presenta durante la prima settimana un innalzamento progressivo della bilirubina non coniugata; questo tende a ripresentarsi anche nelle gravidanze successive.
Diagnosi e complicanze In ogni neonato un ittero che compare in prima giornata e un livello di bilirubinemia > 10 mg/dl (> 170 mmol/l) nel neonato prematuro o > 15 mg/ dl (>256 mmol/l) nel neonato a termine giustificano esami più approfonditi. L’ittero diventa visibile quando la bilirubinemia è circa 4-5 mg/dl (68-86 mmol/l). Con l’aumentare della bilirubinemia l’ittero cutaneo progredisce in senso cranio- caudale. Oltre a un’accurata anamnesi e un esame obiettivo, la valutazione include il test di Coombs diretto, la determinazione dell’Htc, lo striscio di sangue, la conta dei reticolociti, la determinazione della bilirubinemia totale e diretta e la determinazione del gruppo sanguigno del bambino e della madre. L’anamnesi, l’esame obiettivo o i primi esami di laboratorio possono indurre a eseguire altri accertamenti, come: emocoltura, urinocoltura e liquorcoltura e la determinazione dei livelli enzimatici dei GR. L’ittero da latte materno è diagnosticato per esclusione. Perciò, è importante per il medico valutare nel neonato altre possibili cause di iperbilirubinemia che possono necessitare di terapie specifiche (v. anche sopra Il prematuro). L’accumulo eccessivo di bilirubina a prescindere dalle sue cause, può determinare il kernittero (v. più avanti), soprattutto nei prematuri o nei neonati malati.
Profilassi L’alimentazione precoce e frequente riduce l’incidenza e la gravità dell’iperbilirubinemia, aumentando la motilità del tratto GI e la frequenza delle evacuazioni, riducendo quindi il circolo enteroepatico della bilirubina. Il tipo di alimentazione non sembra importante nell’aumentare l’escrezione della bilirubina.
Terapia L’ittero fisiologico solitamente non è clinicamente significativo e si risolve entro 1 sett. Nell’ittero da latte materno, se la bilirubina continua ad aumentare fino a 17-18 mg/dl, può essere corretto sostituire temporaneamente il latte materno con un latte artificiale; può essere indicata la fototerapia (v. sopra). Sospendere il latte materno è necessario solamente per 1 o 2 giorni e la madre deve essere incoraggiata a usare regolarmente il "tiralatte" in modo da rioffrire il suo latte al bambino, appena la bilirubinemia inizia a ridursi. Essa deve inoltre essere rassicurata dal fatto che l’iperbilirubinemia non ha causato alcun danno e che potrà tornare, senza correre rischi, all’allattamento materno. Fototerapia: la fototerapia si è dimostrata finora sicura ed efficace nel trattamento dell’iperbilirubinemia e ha ridotto di molto la necessità di exsanguinotrasfusione (v. più avanti). L’effetto maggiore viene ottenuto esponendo il neonato a una luce visibile nell’intervallo del blu. Tuttavia, la luce blu non permette di evidenziare la cianosi e così spesso si preferisce in fototerapia l’uso di luce bianca ad ampio spettro. Poiché l’esposizione alla luce fredda può indurre molti effetti biologici, la fototerapia deve essere usata solo quando viene specificamente indicata. La fototerapia induce, a livello della cute e del sottocutaneo, la formazione di fotoisomeri dalla bilirubina; questi sono maggiormente idrosolubili e possono essere rapidamente escreti dal fegato senza glicuronoconiugazione. La fototerapia è controindicata in caso di ostruzione delle vie biliari o ostruzione intestinale, poiché non possono essere escreti i fotoisomeri. A volte si può avere una colorazione bronzina del siero e della cute (sindrome del bambino bronzino), ma non si sa se tale manifestazione sia dannosa per il neonato. La fototerapia può aver inizio quando la bilirubina sierica raggiunge valori vicini di 3 o 4 mg/dl (circa 55-65 mmol/l) a quelli in cui deve essere praticata un’exsanguinotrasfusione (v. più avanti). Deve essere posta tra la lampada della fototerapia e il neonato una lamina protettiva di plexiglas trasparente per proteggerlo dalle radiazioni ultraviolette e inoltre il neonato deve essere bendato per prevenire il danno oculare (stando attenti a non provocare un’ostruzione nasale). Durante i pasti si deve interrompere la fototerapia e togliere la benda sugli occhi. La valutazione del colore della cute non può più essere utilizzata per stabilire la gravità dell’ittero, in quanto l’ittero visibile può scomparire durante la fototerapia ma la bilirubinemia rimanere elevata. Il sangue prelevato per le determinazioni della bilirubinemia deve essere protetto dalla luce, in quanto la bilirubina nei capillari può fotossidarsi rapidamente. Exsanguinotrasfusione: tradizionalmente, quando si hanno livelli pericolosi di bilirubina, si esegue l’exsanguinotrasfusione mediante catetere posto in vena ombelicale. La mortalità totale è < 1% quando eseguita da personale esperto e deve essere più bassa quando è eseguita su neonati a termine, altrimenti sani. Poiché non esiste un esatto test per determinare il rischio di ittero nucleare e poiché è necessario individuare i livelli di bilirubinemia ai quali è indicata l’exsanguinotrasfusione, la seguente regola è un’utile guida: il livello di bilirubina (in mg/ dl) al quale è indicata l’exsanguinotrasfusione nei neonati pretermine è rappresentato dal loro peso espresso in grammi diviso per 100. Dunque un neonato di 1000 g di peso sarà sottoposto a exsanguinotrasfusione a livelli di bilirubina di 10 mg/ dl, un neonato di 2000 g a livelli di 20 mg/dl. È raro dover eseguire un’exsanguinotrasfusione se la bilirubinemia totale è < 10 mg/dl. Tradizionalmente, nel neonato a termine, l’exsanguinotrasfusione viene eseguita per valori di bilirubina che raggiungono 20 mg/dl. Attualmente, in assenza di sintomi o segni di malattia emolitica, si ritiene che la bilirubinemia possa senza rischi arrivare a valori di circa 25 mg/dl prima che diventi necessaria la exsanguinotrasfusione. È necessario ridurre di 1-2 mg/dl il livello se il neonato presenta condizioni che possono incrementare il rischio di ittero nucleare (p. es., digiuno, sepsi, acidosi). Dal momento che solamente la bilirubina non coniugata può causare ittero nucleare, se la bilirubina coniugata è significativamente elevata, il livello di bilirubina non coniugata, piuttosto che di bilirubina totale, è significativo per porre indicazione all’exsanguinotrafusione.
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