19. PEDIATRIA 260. PATOLOGIA DEL NEONATO E DEL LATTANTEINFEZIONI NEONATALI INFEZIONI NEONATALI NOSOCOMIALI Infezioni acquisite dalla madre durante il parto (infezione acquisita per vie materna) o acquisite dopo l’ingresso al Nido (infezione acquisita per via ospedaliera). Sommario: La frequenza delle infezioni ospedaliere varia a seconda del tipo di ospedale e del peso del neonato alla nascita. Le frequenze nei Nidi sono solitamente < 1%, mentre invece quelle riportate nei reparti di Patologia Neonatale variano dall’1,4% al 56%. Le sepsi e le polmoniti sono le più comuni. Il tasso di mortalità complessiva è circa del 33%; per i neonati con un peso alla nascita < 1000 g, varia dal 18 fino al 45%; e per quelli con peso alla nascita > 2000 g dal 2 al 12%.
Infezioni ospedaliere nei nidi Sebbene molti batteri possano colonizzare i bambini e causare infezioni nei Nidi, lo Staphylococcus aureus ha rappresentato un problema particolarmente comune e grave. La colonizzazione da parte dello S. aureus nei Nidi varia da < 10% a ³ 70%. Poiché i diversi ceppi differiscono marcatamente per quanto riguarda la virulenza, anche la probabilità di malattia varia grandemente e la colonizzazione da parte di un ceppo non invasivo può interferire con la colonizzazione da parte di un ceppo che determina la malattia. Dal momento che la maggior parte di tali infezioni si manifesta dopo che il bambino ha lasciato il Nido, i pediatri devono avvertire i Nidi della loro comunità di qualunque infezione che si verifica entro il primo mese di vita. Le infezioni cutanee dovute allo S. aureus meticillino-sensibile acquisite al Nido sono le più frequenti infezioni ospedaliere nei neonati a termine; comunque, sono state anche segnalate infezioni da S. aureus meticillino-resistente. Sebbene il personale del Nido che sia portatore di S. aureus a livello nasale rappresenti una fonte potenziale di infezione neonatale, i neonati del Nido colonizzati rappresentano di solito il serbatoio. Il moncone ombelicale e la regione inguinale sono più frequentemente colonizzati durante i primi giorni di vita, mentre le narici sono più frequentemente colonizzate in seguito. L’infezione da S. aureus si presenta più frequentemente come lesioni pustolose cutanee in regione periombelicale o nella zona del pannolino, sebbene si possano avere infezioni disseminate e complicate (come osteomieliti, polmoniti e meningiti). La sindrome dell’eritrodermia desquamativa stafilococcica, che si manifesta con quadri di diversa gravità che vanno dall’eritema scarlattiniforme a lesioni bollose fino alla malattia generalizzata esfoliativa (malattia di Ritter), è causata dallo S. aureus produttore di una tossina esfoliativa (v. anche Cap. 112). Le manifestazioni cliniche dell’infezione da S. aureus possono aversi nei primi giorni di vita così come a distanza di parecchi mesi, ma generalmente si hanno a 2-3 sett. Nei Nidi si isolano sempre più frequentemente ceppi di S. aureus resistenti a penicilline penicillasi-resistenti (p. es., meticillina, oxacillina, nafcillina), gentamicina e altri antibiotici. Il bagno con esaclorofene al 3% diminuisce la frequenza di colonizzazione da parte dello S. aureus, ma questo prodotto può essere neurotossico, specialmente nei bambini di basso peso. L’American Academy of Pediatrics raccomanda la pulizia a secco della cute, sebbene ciò abbia portato a un’elevata frequenza di colonizzazione da S. aureus e a forme epidemiche in alcuni ospedali. Durante l’esplosone della malattia, l’applicazione di tintura a base di mercurocromo sull’area del cordone o di pomate a base di bacitracina o mupirocina a livello di cordone, narici e nella zona di circoncisione, aiuta a ridurre la colonizzazione. Negli ospedali si possono temporaneamente eseguire i lavaggi quotidiani del neonato, nella zona del pannolino, con emulsione di esaclorofene al 3% che poi deve essere risciacquata. Non sono consigliate colture del personale o ambientali di routine. Altre infezioni sono le meningiti o le sepsi da streptococco di gruppo B, Citrobacter, o da Listeria monocytogenes; diarree causate da Escherichia coli enterotossico o enteropatogeno, Salmonella o Rotavirus; la malattia da HIV, herpes simplex, enterovirus o virus respiratorio sinciziale; oftalmiti o infezioni complicate da Neisseria gonorrhoeae o congiuntiviti o polmoniti da Chlamydia trachomatis. Le sepsi da E. coli o altri gram - patogeni sono rare nei neonati a termine in buona salute, sebbene si possano avere gruppi di infezioni da ceppi virulenti. La maggior parte di queste infezioni è trasmessa dalla madre al figlio durante il periodo perinatale, sebbene sia possibile la trasmissione da bambino a bambino nel Nido, se non vengono adottate appropriate misure di sicurezza nei confronti delle infezioni. A eccezione delle infezioni da streptococco di gruppo A, la maggior parte delle infezioni genitali materne nel post-partum non è trasmessa al neonato. Conseguentemente, una donna febbrile nel post-partum, che si sente bene e non presenta un’infezione che danneggi il suo bambino, può accudire e alimentare il proprio bambino, se si lava le mani scrupolosamente, indossa un camice pulito ed evita al bambino di toccare gli oggetti contaminati.
Infezioni in reparti di patologia neonatale Le frequenze delle infezioni nosocomiali variano in modo marcato a seconda del peso di nascita. Il periodo di permanenza nei reparti di Patologia Neonatale è spesso un buon indice predittivo di infezione (p. es., numero di infezioni/1000 bambini-giorni di degenza). A causa delle molte infezioni derivanti dalle procedure invasive, il calcolo di incidenza specifica per ogni procedura (p. es., tasso di infezione ematica/1000 giorni di accesso vascolare o tasso di polmonite/1000 giorni di ventilazione) può identificare i cambiamenti nelle frequenze e le aree dove sono più necessarie intense indagini e sforzi per la prevenzione. La trasmissione della colonizzazione o della infezione avviene tramite le mani del personale e attraverso i materiali utilizzati nelle molteplici procedure invasive cui questi bambini vengono sottoposti; p. es., cateterizzazione per lungo tempo dei vasi ombelicali per il monitoraggio della pressione intravasale, per l’alimentazione parenterale o per l’introduzione di liquidi e di farmaci o per effettuare prelievi; intubazione endotracheale con ventilazione assistita o pressione positiva continua delle vie aeree; sonde per l’alimentazione nasogastrica o nasoduodenale. Tutte queste procedure sono chiamate in causa quali responsabili di infezioni nosocomiali epidemiche o endemiche. I neonati degenti in reparti di cura intensiva spesso sono neonati patologici, prematuri e sottopeso. Questi soggetti necessitano di molteplici procedure invasive e ricevono frequentemente una terapia antibiotica. La flora batterica colonizzante tende a essere prevalentemente costituita da microrganismi gram - (p. es., Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Proteus), così come stafilococchi coagulasi-negativi; questi frequentemente sono resistenti a diversi antibiotici. È comune anche la colonizzazione da parte di lieviti (Candida Sp). La prevenzione della colonizzazione e dell’infezione richiede la disponibilità di uno spazio adeguato per la cura dei bambini (da 7 a 9 m2/ bambino in terapia intensiva, 4,5 m2/bambino in terapia non intensiva, 2 m di distanza tra le incubatrici e le culle termostatiche in ogni direzione); personale adeguato (il rapporto infermieri/ paziente deve essere di 1:1 o di 1:2 nei reparti di terapia intensiva, di 1:3 o di 1:4 nei reparti di terapia intermedia). Devono essere adottate particolari precauzioni nella collocazione e la cura degli strumenti invasivi e la meticolosa pulizia e disinfezione o la sterilizzazione degli oggetti dopo ogni uso. Sono essenziali un’attenta sorveglianza delle infezioni (non della colonizzazione) e il controllo delle precauzioni adottate. Altre misure preventive comprendono l’uso di camici e guanti. Le incubatrici ad aria condizionata sono in grado di assicurare un isolamento protettivo limitato; c’è una rapida contaminazione all’interno e all’esterno di queste incubatrici e il personale può contaminarsi a livello delle mani e degli avambracci. Può essere necessario, durante le epidemie realizzare l’isolamento dei bambini infetti o colonizzati, mentre è poco pratico come misura di routine nella maggior parte dei reparti di Patologia Neonatale. Precauzioni universali su sangue e liquidi corporei (come per la prevenzione della diffusione del HIV) forniscono una protezione ulteriore. Durante un’epidemia, è utile identificare il gruppo di bambini malati o colonizzati e destinarli a personale diverso; i bambini non contagiati possono essere presto dimessi oppure è preferibile farli rimanere con le loro madri piuttosto che ammetterli al Nido. È necessario controllare il bambino per 1 mese dopo la dimissione, per valutare l’adeguatezza delle misure di controllo messe in atto per stroncare l’epidemia. Sebbene frequentemente usata, la terapia profilattica antibiotica non è efficace, accelera lo sviluppo di batteri resistenti nell’ambito di questi Nidi, altera l’equilibrio della normale flora e predispone il bambino alla colonizzazione con ceppi più resistenti. La profilassi di routine è indicata soltanto per la prevenzione della oftalmite da gonococco nei neonati (v. più avanti Congiuntiviti neonatali,) o delle infezioni gonococciche complicate nei bambini infetti. In particolari circostanze può essere presa in considerazione la terapia antibiotica contro patogeni specifici; p. es., la profilassi con penicillina G per la infezione da streptococco di gruppo A o con colistina o neomicina PO per la profilassi, in corso di epidemia confermata nel Nido, contro l’E. coli enterotossico o enteropatogeno. La vaccinazione contro la difterite, il tetano e la pertosse, in base al calendario vaccinale di routine secondo l’età, deve essere effettuata in ogni bambino che rimanga in ospedale per più di 2 mesi (v. Vaccinazioni nell’infanzia nel Cap. 256). Per evitare infezioni crociate con altri neonati nel Nido, è da evitare, in ospedale, la vaccinazione antipolio con virus vivo. Il vaccino antipolio inattivato può essere somministrato IM al Nido e fa parte di un programma facoltativo rispetto alle vaccinazioni di routine nell’infanzia. La profilassi per l’epatite neonatale da virus B è trattata in seguito Epatite neonatale da virus B.
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