19. PEDIATRIA

260. PATOLOGIA DEL NEONATO E DEL LATTANTE

INFEZIONI NEONATALI

CONGIUNTIVITE NEONATALE

(Conjunctivitis neonatorum; ophthalmia neonatorum)

Secrezione oculare purulenta nei neonati.

Sommario:

Eziologia ed epidemiologia
Sintomi e segni
Diagnosi
Profilassi
Terapia


Eziologia ed epidemiologia

Le principali cause sono, in ordine decrescente, lesioni chimiche, infezioni batteriche (inclusa la clamidia) e infezioni virali. La congiuntivite chimica è di solito secondaria all’instillazione di gocce di nitrato d’argento per la profilassi oculare. L’oftalmia da clamidia è causata dalla Chlamydia trachomatis acquisita durante il parto. Si verifica nel 2-4% dei nati e rappresenta il 30-50% delle congiuntiviti nei bambini di età inferiore o uguale a 4 sett. L’incidenza di infezioni da clamidia nella madre va dal 2 al 20%. Circa il 30-40% dei bambini nati da donne affette sviluppa una congiuntivite e il 10-20% sviluppa una polmonite. Altri batteri, come lo Streptococcus pneumoniae e l’Hemophilus influenzae non tipizzabile,, sono responsabili di un altro 15% dei casi di congiuntiviti neonatali. Negli USA, l’incidenza dell’oftalmia gonococcica (oftalmia neonatorum dovuta alla N. gonorrhoeae) è pari a 2-3 casi/10 000 nati vivi. L’isolamento di batteri diversi dall’H. influenzae e dalla N. gonorrhoeae, incluso lo S. aureus, di solito è espressione di colonizzazione più che di infezione. Il principale agente virale che causa congiuntiviti neonatali è l’Herpes simplex virus (HSV) tipo 1 e 2 (cheratocongiuntivite erpetica).

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Sintomi e segni

A causa della sovrapposizione nella presentazione e nell’esordio, i diversi tipi di congiuntivite neonatale sono difficili da distinguere esclusivamente sul piano clinico.

La congiuntivite chimica secondaria all’uso del nitrato d’argento, di solito compare entro 6-8 h dall’instillazione e scompare spontaneamente entro 24-48 h.

L’oftalmia da clamidia di solito si ha a distanza di 5-14 giorni dalla nascita. Essa può andare da una congiuntivite lieve con minima secrezione mucopurulenta fino a un grave edema palpebrale con abbondante secrezione e formazione di pseudomembrane. Non sono presenti follicoli nella congiuntiva, mentre ci sono presenti nei bambini più grandi e negli adulti.

L’oftalmia gonorroica produce una congiuntivite purulenta acuta che compare 2-5 giorni dopo la nascita o prima, se c’è stata rottura prematura delle membrane. Il bambino presenta un grave edema palpebrale seguito da chemosi e da un abbondante essudato purulento che può essere sotto pressione. Se non viene trattato, si può avere l’ulcerazione corneale.

L’esordio della congiuntivite da altri batteri è estremamente variabile, variando da 4 giorni a 3 sett.

La cheratocongiuntivite erpetica può aversi come una infezione isolata oppure in corso di infezioni disseminate o di infezioni del SNC. Può essere erroneamente diagnosticata come congiuntivite batterica o chimica, ma la presenza di cheratite dendritica è patognomonica.

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Diagnosi

L’oftalmia da clamidia è meglio diagnosticata mediante isolamento della C. trachomatis in colture tissutali. L’esame colturale della congiuntiva si può ottenere strofinando con una spatolina con cotone o con Dracon la palpebra inferiore eversa. Il test diretto con anticorpi monoclonali, che evidenzia la clamidia sullo striscio di essudato purulento e l’ELISA, un dosaggio di tipo immunoenzimatico, sembrano possedere un’elevata sensibilità e specificità nella ricerca della clamidia nelle colture congiuntivali.

Così si può escludere l’oftalmia gonorroica. Il primo procedimento diagnostico da attuare è l’esame colturale e la colorazione col Gram di un prelievo a livello della congiuntiva. Le colture devono essere effettuate su terreni appropriati (p. es., Thayer-Martin) per l’isolamento della N. gonorrhoeae. L’infezione gonococcica è suggerita dalla presenza, a livello microscopico, di diplococchi a chicco di caffè, gram - intracellulari. La colorazione di Gram può distinguere altri batteri patogeni. Nell’infezione da clamidia, lo striscio della congiuntiva può evidenziare la predominanza di cellule mononucleate e non batteri.

La diagnosi di congiuntivite herpetica può essere definitivamente confermata con l’isolamento del virus, mediante la scoperta di Ag HSV-1 o HSV-2 con immunofluorescenza eseguita sulle colture congiuntivali o mediante identificazione per mezzo della microscopia elettronica di particelle di HSV. La diagnosi specifica è fondamentale, perché la malattia può estendersi al SNC e ad altri organi.

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Profilassi

L’uso routinario del nitrato d’argento all’1%, di pomate o colliri a base di eritromicina o di tetracicline applicati in ambedue gli occhi dopo la nascita è raccomandato dal Centro per il Controllo e la Prevenzione delle Malattie (CDC) per la prevenzione dell’oftalmia gonococcica. Tuttavia, nessuno di questi agenti sembra prevenire l’oftalmia da clamidia. Poiché i neonati da madri con gonorrea non trattata sono a rischio aumentato di infezioni in altre sedi, i neonati a termine esposti devono ricevere una singola iniezione IM o EV di ceftriaxone 50 mg/kg, fino a 125 mg. Poiché è stata riscontrata in molte zone un’elevata frequenza di N. Gonorrhoeae produttrici di penicillinasi, la penicillina non è più il farmaco di prima linea nel trattamento delle infezioni gonococciche.

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Terapia

Poiché almeno la metà dei bambini colpiti, nella oftalmia da clamidia presenta anche infezione nasofaringea e qualcuno sviluppa una polmonite dallo stesso germe, la terapia sistemica è il trattamento di scelta. È raccomandato l’uso di eritromicina etilsuccinato alla dose di 50 mg/kg/die in dosi refratte q 6 o 8 h PO per 2 sett.

Il bambino con oftalmia gonorroica deve essere ospedalizzato e deve essere trattato con 25-50 mg/kg di ceftriaxone IM fino alla dose massima di 125 mg (possono essere anche somministrati 100 mg/kg). L’irrigazione frequente dell’occhio con soluzione fisiologica previene la formazione di aderenze. Le pomate antibiotiche per uso topico da sole non sono sufficienti e non sono necessarie se si attua una corretta terapia antibiotica sistemica.

La congiuntivite dovuta ad altri batteri risponde di solito alla terapia topica con pomate contenenti polimixina più bacitracina, eritromicina o tetracicline.

La cheratocongiuntivite erpetica deve essere trattata (insieme a una consulenza oculistica) con acyclovir per via sistemica (30 mg/kg/die suddivisi in 3 dosi per 14-21 giorni; ai prematuri si somministrano 20 mg/kg/die suddivisi in 2 dosi) e gocce oftalmiche o pomate a base di tifluoridina o pomate a base di vidarabina 3% q 2-3 h mentre il bambino è sveglio, in associazione con pomata a base di idossiuridina prima di andare a dormire. La terapia sistemica nel neonato è importante, perché la malattia può diffondere al SNC e ad altri organi.

Poiché le pomate contenenti corticosteroidi possono seriamente aggravare le infezioni oculari dovute a C. trachomatis e HSV, esse non devono essere usate.

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