19. PEDIATRIA

260. PATOLOGIA DEL NEONATO E DEL LATTANTE

INFEZIONI NEONATALI

DIARREA ACUTA INFETTIVA NEONATALE

Sindrome causata generalmente da batteri o virus, caratterizzata dal passaggio di feci non formate con aumentata frequenza e spesso associata a vomito.

(v. anche Cap. 28 e Gastroenterite acuta infettiva nel Cap. 265)

Sommario:

Eziologia ed epidemiologia
Sintomi e segni
Complicanze
Diagnosi
Prevenzione e terapia


Eziologia ed epidemiologia

In epoca neonatale la diarrea e il vomito riconoscono molte cause non infettive (p. es., anatomiche, metaboliche, enzimatiche, infiammatorie), ma l’infezione è di gran lunga la causa più comune nel neonato.

I neonati generalmente sopportano meglio le cure igieniche rispetto ai lattanti e bambini più grandi. L’allattamento al seno è anche protettivo. Tuttavia, in condizioni di scarsa igiene o presso famiglie indigenti e numerose, la diarrea è più frequente. Si possono verificare epidemie ospedaliere, soprattutto in Nidi sovraffollati. La trasmissione è quasi esclusivamente oro-fecale. I neonati vengono nella maggior parte dei casi infettati durante il passaggio attraverso un canale del parto contaminato o attraverso le mani di pazienti, parenti, fratelli o personale del Nido. Altre cause meno comuni sono letti infetti e latte contaminato.

Gli agenti eziologici più comunemente segnalati comprendono alcuni batteri (p. es., Escherichia coli, Salmonelle, Campylobacter jejuni) e virus, soprattutto rotavirus (nonostante essi siano spesso ritrovati anche in neonati asintomatici). Gli agenti meno comunemente segnalati sono batteri (p. es., Shigella, Yersinia enterocolitica, Aeromonas Hydrophila) e virus (p. es., adenovirus fecali, enterovirus e coronavirus). Non è stabilito il ruolo dei virus Norwalk-simili e degli astrovirus e calicivirus nella diarrea neonatale. Sebbene il Clostridium difficile e le sue tossine si possano frequentemente isolare nei neonati durante le prime settimane di vita, il microorganismo è solo raramente associato alla diarrea postantibiotica (enterocolite pseudomembranosa) nei neonati (v. anche Diarrea indotta da C. difficile nel Cap. 157). I parassiti (p. es., Giardia lamblia, Entamoeba histolytica) sono rari agenti eziologici.

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Sintomi e segni

Le infezioni GI, che si presentano clinicamente con diarrea, spesso associata a vomito, possono causare nei neonati malattie gravi rapidamente progressive.

L’esame macroscopico delle feci indica la natura del microorganismo responsabile (tuttavia le feci normali di neonati allattati al seno assomigliano a feci diarroiche). Sangue e muco nelle feci fanno pensare a colite, in genere causata dall’E. coli entroinvasivo (EIEC), dalla Salmonella sp, dalla Shigella sp o dal C. jejuni. Di contro, feci acquose e voluminose, che persistono anche durante il digiuno del bambino, fanno pensare a una diarrea secretoria causata da batteri enterotossici (p. es., E. coli [ETEC]) o da virus (p. es., rotavirus).

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Complicanze

La disidratazione può essere lieve ( 5% dei casi), manifestandosi esclusivamente con la secchezza delle mucose orali. In caso di disidratazione moderata (7-10% dei casi) si possono riscontrare una diminuita elasticità della cute, occhi infossati e fontanelle depresse. Una grave disidratazione (>10% dei casi) è generalmente accompagnata da shock ipovolemico. Dal momento che i meccanismi di concentrazione da parte del rene nei neonati sono immaturi, l’oliguria di solito non appare se non tardivamente nella disidratazione (v. anche Cap. 259).

Lo squilibrio elettrolitico e l’acidosi metabolica possono causare modificazioni del comportamento (p. es., letargia o irritabilità) o altre più rare complicanze (p. es., aritmia, emorragia intracranica, trombosi della vena renale).

Può verificarsi una batteriemia secondaria alla gastroenterite da patogeni enterici (p. es., Salmonella sp, Shigella sp, Campylobacter) o dalla normale flora batterica intestinale e provocare una setticemia o infezioni focali. I sintomi di setticemia sono spesso subdoli e non specifici (v. più avanti Sepsi Neonatale).

Anche l’enterocolite necrotizzante può verificarsi come complicanza di una gastroenterite batterica o virale.

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Diagnosi

Per l’esame microscopico di campioni di feci a fresco, il muco fresco dalle feci deve essere mescolato con soluzione fisiologica e blu di metilene. I coproleucociti sono prodotti in risposta a batteri che invadono la mucosa del colon (p. es., Shigella, Salmonella, EIEC, Campylobacter, Y. enterocolitica); si possono riscontrare anche cisti o trofozoiti di G. lamblia.

Le coprocolture devono essere eseguite sul paziente, sul personale medico e sugli altri contatti, compresi i genitori. Colture speciali sono utili per isolare Y. Enterocolitica, Vibrio cholerae, C. difficile, Aeromonas, e altri.

Nei neonati gravemente malati devono essere effettuate le colture del LCR, del sangue e delle urine per valutare la presenza di infezioni sistemiche.

Le sostanze riducenti e il pH fecale devono essere testati nelle feci acquose appena evacuate; un pH < 6 e la presenza di sostanze riducenti possono aiutare a diagnosticare un malassorbimento degli zuccheri dovuto a un danno della mucosa o, molto raramente, a un deficit primitivo di lattasi. Tuttavia, l’allattamento al seno o una terapia antibiotica possono inoltre determinare una riduzione del pH o una positività per le sostanze riducenti nelle feci.

La conta dei GB e la formula leucocitaria possono suggerire un processo invasivo, ma non differenziano i diversi patogeni enterici. Gli elettroliti sierici, l’azotemia e la creatininemia sono importanti indicazioni per la terapia idroelettrolitica.

Cause primitive o secondarie di diarrea prolungata non infettiva (p. es., fibrosi cistica, enteropatia allergica, intolleranza alle proteine) devono essere ricercate contemporaneamente al ripristino dell’alimentazione.

Altri test comprendono test immunologici (p. es., ELISA, agglutinazione al latex) che possono identificare rotavirus, altri antigeni virali ed enterotossine. La sierotipizzazione di E. coli può aiutare a caratterizzare ETEC, EIEC, l’E. coli enteropatogeno (EPEC), l’E. coli enteroemorragico (EHEC) e la citotossicità su colture cellulari della tossina del C. difficile. La prova sul topo lattante, il test di ibridizzazione genetica, la microscopia elettronica e altri esami rivelano i diversi enteropatogeni e le enterotossine, ma non sono sempre disponibili. La proctosigmodoscopia permette di porre diagnosi di enterocolite pseudomembranosa.

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Prevenzione e terapia

La terapia idrica ed elettrolitica è il primo e il più urgente passo. I bambini che hanno un aspetto tossico o che hanno una diarrea profusa e vomito persistente, che rifiutano di bere, che hanno assistenza inadeguata da parte dei genitori o delle persone a cui sono affidati o che hanno una patologia sottostante, devono essere ospedalizzati e spesso richiedono una idratazione per via parenterale. Una infusione di liquidi in urgenza può essere effettuata per via intraossea, quando è impossibile utilizzare una via EV periferica o centrale. Nei bambini che non hanno questi problemi, una reidratazione orale rapida, per reintegrare le perdite accessorie, viene effettuata in ospedale o a casa durante i primi 1-2 giorni mediante una soluzione glucosata addizionata di elettroliti o una soluzione di reidratazione orale (SRO). Una SRO disponibile in commercio è preferibile rispetto a quelle preparate in casa. La soluzione reidratante orale formulata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO-ORS) contiene 90 mEq/l di sodio, 20 mEq/l di potassio e soluzione glucosata al 2% (v. in Gastroenterite acuta infettiva nel Cap. 265). Soluzioni in commercio (p. es., Pedialyte) in genere contengono minore quantità di sodio rispetto alla soluzione WHO-ORS, ma dosi equivalenti di potassio e carboidrati e quindi hanno una minore osmolarità. Poiché i reni del neonato presentano un deficit nella regolazione del sodio, queste soluzioni possono essere preferibili, soprattutto nelle prime 2 sett. di vita. L’allattamento materno può proseguire durante la somministrazione di SRO. Nei neonati con disidratazione media-grave o con un iniziale squilibrio elettrolitico (soprattutto nella disidratazione ipernatremica), bisogna monitorare il pH sierico, gli elettroliti e l’azotemia q 12-24 h durante la reidratazione.

È importante un ripristino rapido dell’alimentazione per prevenire une malnutrizione acuta. Se la diarrea si ripresenta in un bambino non allattato al seno, si può provare una formula priva di lattoso. Se la diarrea si protrae (per 2 o più sett.) è necessario il più delle volte ricorrere a una formula elementare o a idrolisati di caseina, a volte associati alla nutrizione EV.

Gli antibiotici non sono generalmente necessari, poiché la gastroenterite acuta infettiva spesso tende ad autolimitarsi. Tuttavia, è importante prevenire la diffusione sistemica dei patogeni enterici e la colonizzazione secondaria da parte della normale flora intestinale. La sensibilità ai farmaci dei patogeni enterici può variare nelle differenti aree geografiche e può cambiare nel tempo.

Farmaci antiperistaltici o antidiarroici sono controindicati nelle gastroenteriti neonatali. La riduzione della motilità intestinale non soltanto favorisce la colonizzazione persistente di enteropatogeni, ma permette anche il sequestro significativo di liquidi a livello intestinale, mascherando così, con la diminuzione del numero delle scariche, la gravità della disidratazione e impedendo un’accurata registrazione del peso.

Le misure di protezione intestinali devono essere messe in atto molto attentamente, in particolare il lavaggio delle mani e l’individuazione dei contatti. Queste precauzioni devono essere seguite anche nei casi di colture negative, poiché solo una piccola parte degli agenti patogeni viene identificata attraverso l’esecuzione delle normali procedure di laboratorio. Un’epidemia in un Nido richiede un’indagine epidemiologica.

Le infezioni da Shigella nel neonato devono essere trattate con ampicillina per via parenterale 50-100 mg/kg/die per 5-7 giorni. Se viene isolato o sospettato un ceppo ampicillina-resistente prima che si conoscano le sensibilità, deve essere somministrata una cefalosporina di 3a generazione (p. es., cefotaxime). Per i neonati gravemente malati, nei quali si sospetta una sepsi, sono indicate cefalosporine di 3a generazione per via parenterale. Durante i primi giorni di vita, i sulfamidici possono essere controindicati poiché possono incrementare l’ittero.

Nella gastroenterite da Salmonella gli antibiotici solitamente non migliorano il quadro. Tuttavia, poiché la Salmonella tende a determinare una batteriemia date le sue proprietà invasive, tutti i neonati con gastroenterite da Salmonella devono eseguire un trattamento antibiotico. Il cefotaxime EV può essere utilizzato finche non si conosce la sensibilità del ceppo agli antibiotici (per le dosi, v. Tab. 260-6). Nei neonati bisogna evitare il cloramfenicolo. Nelle infezioni sistemiche da Salmonella si preferiscono le cefalosporine di terza generazione . La terapia della gastroenterite va da 3 a 5 giorni; per le infezioni sistemiche 10-14 giorni. Molti neonati diventano portatori asintomatici dopo il trattamento. Sebbene un trattamento supplementare non è necessario in questi casi durante il ricovero, devono essere prese delle precauzioni che riguardano l’intestino (v. sopra) .

La gastroenterite da Campylobacter in genere risponde all’eritromicina estolato per via orale alla dose di 30-40 mg/kg/die suddivisa in 3 dosi per 5 giorni, ma la somministrazione deve avvenire soltanto durante la fase iniziale della malattia. Quando si sospetta una batteriemia, si consiglia una dose addizionale di gentamicina per via parenterale 5-7,5 mg/kg/die. Non esistono dati certi sull’efficacia degli antibiotici su altri batteri invasivi (p. es., Yersinia, EIEC) nei neonati. Tuttavia, questi microorganismi sono in genere sensibili agli aminoglicosidi e alle cefalosporine di 3a generazione e ai neonati colpiti si devono somministrare antibiotici per via parenterale.

Nelle diarree batteriche non invasive, come quelle provocate dall’EPEC o dall’ETEC, si può somministrare, durante le epidemie, colistina-solfato per via orale 10-15/mg/kg/die in 3 dosi refratte o gentamicina per via orale 5-7,5 mg/kg/die in 3 dosi refratte (5 mg/kg/die in 2 dosi refratte per bambini di età inferiore ai 7 anni). Il trattamento si continua finche le coprocolture non diventano negative per EPEC o ETEC (di solito 3-5 giorni). Tuttavia, quando questi farmaci vengono somministrati in bambini con diarrea infiammatoria o ematica deve essere valutato il beneficio rispetto alla potenziale tossicità causata dall’assorbimento e passaggio nel torrente circolatorio.

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