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19. PEDIATRIA

260. PATOLOGIA DEL NEONATO E DEL LATTANTE

INFEZIONI NEONATALI

SEPSI NEONATALE

(Sepsis neonatorum)

Infezione diffusa batterica che si ha nelle prime 4 settimane di vita.

Sommario:

Introduzione
Eziologia
Patogenesi
Sintomi e segni
Diagnosi
Prognosi
Profilassi
Terapia


La sepsi neonatale si verifica con un’incidenza che varia da 0,5-8,0/1000 nati vivi; la più elevata incidenza si ha nei neonati di basso peso alla nascita (SGA), in quelli con funzionalità respiratoria depressa alla nascita e in quelli con fattori di rischio materno perinatale. Il rischio è maggiore nei maschi (2:1) e nei neonati con malformazioni congenite, particolarmente del tratto GU.

Le complicanze ostetriche, p. es., rottura prematura delle membrane (PROM) 12-  24 h prima della nascita, emorragia materna (placenta previa, distacco placentare), tossiemia, parto precipitoso o infezione materna (in particolare delle vie urinarie o dell’endometrio, la maggior parte delle quali si manifesta comunemente come febbre materna poco prima o durante il parto) possono predisporre un neonato alla sepsi neonatale.

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Eziologia

Lo streptococco di gruppo B (GBS) e i microrganismi intestinali gram - sono i più comuni agenti eziologici delle infezioni neonatali nei primi giorni di vita, determinando il 70% delle sepsi a esordio precoce. Le colture vaginali e rettali della donna al momento del parto possono mostrare una colonizzazione con GBS anche fino al 30%; allora almeno il 50% dei loro neonati risulterà colonizzato. La densità di colonizzazione del bambino rappresenta un rischio per malattie sistemiche (il rischio è 40 volte più elevato con forti colonizzazioni). Sebbene soltanto 1 su 100 di questi neonati colonizzati svilupperà la malattia sistemica da GBS, > 50% di questi neonati presenterà la malattia entro le prime 6 h di vita. La sepsi da Haemophilus influenzae non tipizzabile è stata sempre più frequentemente diagnosticata nei prematuri.

Altri batteri intestinali gram - (p. es. Klebsiella sp) e microrganismi gram +, Listeria monocytogenes, streptococchi di gruppo D (enterococchi, p. es. Enterococcus faecalis e E. faecium e non enterococchi, p. es. S. bovis e S. mitis) e streptococchi a-emolitici, sono responsabili delle altre infezioni batteriche più invasive che portano alla sepsi. Sono stati isolati S. pneumoniae, H. influenzae di tipo b, e meno comunemente, Neisseria meningitidis. Poiché la gonorrea asintomatica si verifica nel 5-10% delle gravidanze, la N. gonorrhoeae è un patogeno importante nei neonati.

L’E. coli è il più comune germe intestinale gram negativo in grado di provocare la sepsi neonatale a esordio precoce. Il 40% degli E. coli che provocano la setticemia e l’80% di quelli che causano la meningite possiedono un fattore di virulenza, l’antigene capsulare K1.

Lo Stafilococco sp è responsabile del 30-50% dei casi a esordio tardivo ed è molto spesso associato alla presenza di dispositivi intravascolari di plastica (p. es., cateteri ombelicali arteriosi o venosi, catetere di Broviac). Generalmente, le infezioni ospedaliere sono sporadiche, ma le epidemie si verificano e possono essere dovute a germi multipli resistenti (p. es., K. pneumoniae, Enterobacter cloacae, S. aureus). L’isolamento del E. cloacae o del E. sakazakii dal sangue o dal LCR deve far pensare a cibi contaminati. Nelle epidemie di polmoniti o sepsi ospedaliere da P. aeruginosa si deve sospettare una contaminazione delle apparecchiature respiratorie.

Il ruolo degli anaerobi (in particolare del Bacteroides fragilis) rimane non chiaro nelle sepsi neonatali, sebbene alcuni decessi in epoca neonatale siano stati attribuiti a batteriemie da Bacteroides. Gli anaerobi sono responsabili di alcuni casi di negatività delle colture, in cui i reperti autoptici hanno evidenziato sepsi.

La Candida sp è diventata sempre più importante come agente responsabile delle sepsi a insorgenza tardiva, che si verificano nel 3-4% dei bambini di basso peso neonatale (fino al 10% o più in alcuni Nidi ad alto rischio).

In altre regioni del mondo, possono essere molto più frequenti patogeni differenti (L. monocytogenes in Spagna e Salmonella sp in America Latina).

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Patogenesi

Il più importante fattore di rischio per le sepsi di origine nosocomiale è rappresentato dall’uso di cateteri intravascolari di plastica. Altri fattori di rischio sono rappresentati da patologie associate (che possono essere solamente un fattore responsabile dell’aumentato utilizzo di procedure invasive), il trattamento antibiotico (che "seleziona" i ceppi batterici resistenti), la prolungata ospedalizzazione, gli strumenti laboratoristici di supporto contaminati e le soluzioni enterali o EV. I germi gram + (p. es., S. epidermidis e S. aureus) possono derivare dall’ambiente o dalla cute del paziente. I germi gram - intestinali derivano quasi sempre dalla flora endogena del paziente, che può aver subito modificazioni per un precedente trattamento antibiotico o può aver proliferato grazie a germi resistenti trasferiti dalle mani del personale (la maggiore fonte di contagio) o da attrezzatura non sterilizzata. Perciò, le condizioni che innalzano il rischio per il neonato di contrarre questi germi (p. es., l’affollamento, un rapporto infermiere/neonato >1:1, scarsa pulizia delle mani) determinano una più alta incidenza di infezioni nosocomiali nei reparti di neonatologia. I fattori di rischio per una sepsi da Candida sp comprendono il posizionamento prolungato (> a 10 giorni) dei cateteri centrali EV permanenti, l’iperalimentazione, l’uso antecedente di antibiotici, le enterocoliti necrotizzanti e un precedente intervento chirurgico.

La maggiore incidenza di infezioni batteriche in epoca perinatale suggerisce che gli agenti patogeni siano di solito acquisiti in utero, durante il travaglio o durante il parto. La diffusione per via ematogena e transplacentare di infezioni materne si ha in caso di trasmissione di determinati agenti virali (p. es., rosolia, citomegalovirus), protozoari (p. es. Toxoplasma gondii) e treponemici (Treponema pallidum). Alcuni batteri patogeni possono arrivare al feto per via transplacentare (p. es. L. monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis), ma la maggior parte viene acquisita per via ascendente in utero oppure mentre il feto passa attraverso il canale del parto contaminato.

L’intensità della colonizzazione materna è direttamente correlata al rischio di malattia nel neonato. Tuttavia, molte madri con colonizzazione di bassa densità partoriscono bambini con colonizzazione ad alta densità, che sono quindi a rischio. Il liquido amniotico contaminato con meconio o vernice caseosa favorisce la crescita di GBS e E. coli. Dunque, il piccolo numero di germi del canale vaginale è in grado di riprodursi rapidamente dopo una PROM, contribuendo forse a questo paradosso. I germi possono invadere il circolo fetale dopo aver infettato i vasi corionici superficiali ma, più comunemente, raggiungono il distretto ematico attraverso l’aspirazione o deglutizione del liquido amniotico infetto da parte del feto, con conseguente batteriemia. L’infezione che si realizza per via ascendente spiega alcuni fenomeni, come l’alta incidenza di PROM nelle infezioni neonatali, spiega l’importanza delle infezioni annessiali (l’amniotite è più comunemente associata a sepsi neonatale che non la placentite centrale), l’aumentato rischio di infezione nel gemello più vicino al canale da parto e le caratteristiche batteriologiche della sepsi neonatale, che riflettono la flora del canale vaginale.

I foci di infezione che si stabiliscono a livello dei seni paranasali, dell’orecchio medio, dei polmoni o del tratto GI possono diffondersi alle meningi, ai reni, alle ossa, alle articolazioni, al peritoneo e alla cute. La polmonite è la più comune infezione batterica invasiva nel neonato.

I neonati (soprattutto quelli di basso peso neonatale) sono immunologicamente immaturi e quindi non hanno difese efficienti per contrastare la flora polimicrobica a cui sono esposti durante e dopo il parto. Il ruolo protettivo per il feto degli anticorpi di tipo IgG, acquisiti passivamente, è dimostrato dalle infezioni da GBS. Praticamente ogni bambino con infezione da GBS ha un tasso basso di Ac tipo-specifici IgG, acquisiti per via transplacentare poiché la madre è priva di tali Ac. Alcuni fattori di virulenza batterica (p. es., il polisaccaride del GBS sierotipo III e l’antigene K1 di E. coli) sembra che giochino un ruolo, specialmente nel provocare la meningite. I più importanti forse sono alcuni deficit delle difese neonatali, legati al peso alla nascita e correlati alle opsonine sia termostabili (anticorpi tipo-specifici) che termolabili (complemento), che provocano un difetto nella opsonizzazione. Inoltre, i PMN neonatali mostrano una riduzione di chemiotassi, opsonizzazione, fagocitosi, deformabilità, uccisione batterica intracellulare, così come una diminuita risposta ossidativa; i monociti neonatali presentano una diminuzione della funzione chemiotattica e citotossica. (V. anche Situazione immunologica del feto e del neonato nel Cap. 256).

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Sintomi e segni

La sepsi neonatale a esordio precoce compare clinicamente entro 6 h dalla nascita in > 50% dei casi; la grande maggioranza si manifesta entro le 72 h di vita; la sepsi neonatale a esordio tardivo generalmente si presenta dopo 4 giorni dalla nascita e comprende le infezioni acquisite in ospedale.

I segni precoci sono spesso non specifici e poco evidenti. Una diminuzione dell’attività spontanea o una suzione meno valida, apnea, bradicardia e termolabilità (ipo- o ipertermia) sono particolarmente comuni. Altri sintomi e segni comprendono disturbi respiratori, segni neurologici (p. es. convulsioni, instabilità), ittero (specialmente quello che compare nelle prime 24 h di vita senza incompatibilità Rh o ABO e con una concentrazione di bilirubina più elevata di quella prevista), vomito, diarrea e distensione addominale. L’infezione da anaerobi è spesso associata a liquido amniotico maleodorante alla nascita.

I segni specifici di infezione d’organo permettono di individuare la sede primitiva o metastatica. La maggior parte dei bambini con infezione da GBS a esordio precoce manifesta disturbi respiratori che è difficile distinguere dalla malattia delle membrane ialine. L’eritema periombelicale, l’emissione di materiale purulento o il sanguinamento in un bambino senza diatesi emorragica (l’infezione impedisce la chiusura dei vasi ombelicali) suggeriscono l’onfalite. Il coma, le convulsioni, l’opistotono o la fontanella pulsante fanno pensare alla meningite o all’ascesso cerebrale. La diminuzione dei movimenti spontanei di un arto e la tumefazione, il calore, il rossore o la dolorabilità alla pressione di un’articolazione indicano una osteomielite o un’artrite piogenica. Una inspiegabile distensione addominale può essere indice di una peritonite o di enterocolite necrotizzante (specialmente se accompagnata da diarrea ematica e leucociti fecali). Vesciche cutanee, ulcere a livello della bocca ed epatosplenomegalia (in particolare con coagulazione intravascolare disseminata- CID) possono far identificare un herpes simplex disseminato.

L’infezione da GBS a esordio precoce può presentarsi in forma fulminante, in primo luogo batteriemica e polmonare, causata da sierotipi Ia, Ib, Ic, II o III. Spesso sono associate complicanze ostetriche (in particolare prematurità, rottura prolungata delle membrane e corioamnionite). Nel 50% o più dei bambini, l’infezione da GBS si manifesta entro le 6 h dalla nascita; il 45% dei bambini ha un indice di Apgar < 5. La meningite è spesso assente. Una infezione da GBS a esordio tardivo si verifica dopo 1-12 sett. (a volte più tardi) ed è generalmente causata dal sierotipo III. È comunemente associata a meningite. Questa forma non è generalmente associata a fattori di rischio perinatale o a una dimostrabile colonizzazione cervicale materna; anche quando la madre è colonizzata, può non risultare lo stesso sierotipo che ha colpito il bambino. Dunque, l’acquisizione postnatale del microorganismo può essere responsabile in molti di questi casi.

L’infezione a esordio precoce da L. monocytogenes si può presentare con distress respiratorio e shock, con un decorso fulminante entro i primi giorni di vita. Questa forma in primo luogo coinvolge i polmoni ma può diffondersi con formazione granulomatosa a livello del fegato (granulomatosis infantiseptica). La forma a esordio tardivo, come quella dell’infezione da GBS, è frequentemente associata alla meningite.

Alcune infezioni virali (p. es., herpes simplex disseminato, enterovirus, adenovirus e virus respiratorio sinciziale) possono manifestarsi sia come sepsi neonatali a esordio precoce che a esordio tardivo, con sintomi e segni indistinguibili da quelli presenti nelle sepsi di origine batterica.

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Diagnosi

Per la diagnosi precoce è importante ed è necessaria la conoscenza dei fattori di rischio (particolarmente nel bambino di BPN) e un atteggiamento di forte dubbio di fronte a qualunque neonato che si discosti dalla norma nelle prime settimane di vita. La segnalazione dai genitori o dalle infermiere che il bambino "non sta bene" e la presenza di alcuni segni chiari o subdoli di sepsi richiedono un’immediata indagine. I test di laboratorio possono fornire informazioni diagnostiche.

Conta dei GB, formula leucocitaria e striscio: il numero normale dei GB varia nel neonato, ma sono considerati anormali valori < 4000 o > 25000/ml. La conta assoluta di forme a banda non è abbastanza sensibile da essere un utile rivelatore della sepsi neonatale. Un rapporto PMN immaturi: totali < 0,2 rivela precisamente l’assenza di sepsi batterica. Una caduta improvvisa della conta assoluta di eosinofili, come anche i cambiamenti morfologici dei neutrofili (granulazione tossica, corpi di Döhle e vacuolizzazione intracitoplasmatica nel sangue non citrato o nell’acido etilendiaminotetracetico), possono far pensare alla sepsi.

Conta delle piastrine: La conta delle piastrine può ridursi qualche ora o qualche giorno prima dell’inizio di una sepsi clinica, ma molto spesso resta elevata per almeno un giorno dopo che il neonato ha manifestato la malattia. Questa è talvolta accompagnata da altre manifestazioni di CID (p. es., aumento dei prodotti di degradazione della fibrina, diminuzione del fibrinogeno, allungamento del tempo di protrombina).

Esame del "sovranatante dopo centrifugazione del sangue (buffy coat)": a causa del grande numero di batteri circolanti nel neonato settico, i germi possono essere frequentemente individuati all’interno o in associazione ai PMN mediante la colorazione di Gram, la colorazione del "sovranatante dopo centrifugazione del sangue (buffy coat)"con blu di metilene o con acridina arancione.

Puntura lombare: in un bambino già ipossiemico durante una puntura lombare c’è il rischio di aggravare l’ipossia . Perciò, le punture lombari di routine nei bambini in cui si ha un sospetto molto debole di sepsi devono essere evitate. Tuttavia, in un bambino con sospetta sepsi deve essere eseguita una puntura lombare appena egli si è stabilizzato abbastanza da tollerare la procedura (v. più avanti Meningite neonatale). Poiché una polmonite da GBS nei primi giorni di vita può essere confusa con una malattia delle membrane ialine, le punture lombari vengono spesso praticate sistematicamente nei neonati in cui si sospettano tali malattie.

Emocolture: i vasi ombelicali sono frequentemente contaminati dai germi presenti sul tralcio ombelicale, specialmente dopo molte ore, così l’uso di un accesso ombelicale per i prelievi ematici non fornisce colture attendibili. Perciò il sangue per l’emocoltura si deve prelevare dalla vena, preferibilmente da due vene periferiche, ciascuna accuratamente disinfettata, dapprima con liquido contenente iodio e poi con alcol al 95%, e alla fine asciugata. L’emocoltura deve essere effettuata per germi aerobi e anaerobi (Bacteroides fragilis richiede per l’identificazione speciali condizioni colturali). Se si sospetta una sepsi dovuta al catetere deve essere fatta una coltura attraverso il catetere con le stesse modalità con le quali viene eseguita perifericamente. In > 90% delle emocolture positive, lo sviluppo batterico è riscontrabile entro le 48 h di incubazione; il 50% delle emocolture positive contiene > 50 unità formanti colonie (CFU)/ml, ma solo quelle contenenti > 1 000 CFU/ml indicano il rischio di sviluppo di una meningite. A causa di questa alta densità batterica, è di solito sufficiente per individuare i germi una piccola quantità di sangue (p. es., 1 ml). I dati sulle colture di sangue capillare sono insufficienti per raccomandarne l’uso.

La Candida sp crescerà in emocolture e in colture di agar-sangue; tuttavia se sono sospettate infezioni da altri funghi, si deve ricorrere a un terreno di coltura particolare. Le emocolture per la ricerca dei miceti possono richiedere da 4 a 5 giorni di incubazione prima di diventare positive e possono risultare negative anche in malattie manifestamente disseminate. Prima di avere i risultati delle colture, possono essere utili le prove di colonizzazione (su bocca o feci o cute). Se si sospetta una candidosi disseminata, deve essere eseguita l’oftalmoscopia indiretta con dilatazione della pupilla per evidenziare lesioni retiniche tipiche della candidosi disseminata. Deve essere eseguita un’ecografia renale per evidenziare un micetoma renale.

Analisi delle urine e urinocoltura: le urine devono essere ottenute per puntura sovrapubica e non raccolte con sacchetto. Un reperto, in urine centrifugate, di > 5 GB/campo a forte ingrandimento o il reperto di qualunque germe in un campione Gram-colorato di urine fresche non centrifugate è un indice di presunta IVU, che nel neonato suggerisce una precedente batteriemia (sepsi neonatale). L’assenza di piuria non esclude l’infezione delle vie urinarie.

La contro-immunoelettroforesi e il test di agglutinazione sul latex: questi test permettono di evidenziare l’antigene nei liquidi biologici (p. es., LCR, urine concentrate). Possono inoltre evidenziare l’antigene polisaccaridico capsulare del GBS, il K1 di E. coli (N. meningitidis tipo B), S. pneumoniae, e H. influenzae tipo b.

I reagenti della fase acuta: queste proteine sono prodotte dal fegato sotto la stimolazione dell’interleuchina-1 quando è presente un’infiammazione di qualsiasi natura. Il più affidabile fra questi è il dosaggio quantitativo della proteina C-reattiva. Una concentrazione di 1 mg/dl (misurata mediante nefelometria) ha nello stesso tempo una percentuale di falso-positivo e falso-negativo di circa il10%. Nel corso di una giornata si verificano livelli elevati, con picchi a 2 o 3 giorni e cadute ai valori normali entro 5 o 10 giorni nei neonati che guariscono clinicamente.

Altri test di flogosi: la micro-VES è ben correlata con il metodo standard di Wintrobe, ma ha un alta percentuale di falso-negativo (specialmente se associata alla CID e nella sua prima evoluzione) e un lento ritorno alla normalità, ben oltre il tempo di cura clinica. Si stanno studiando, come marker di sepsi, l’interleuchina-6 e altre citochine dell’infiammazione.

Lista delle indagini cliniche: diversi ricercatori raccomandano l’utilizzo di una combinazione di alcuni dei suddetti test. In generale, il rapporto PMN immaturi:PMN totali (anormale se > 0,2) insieme a emocoltura, coltura liquorale e urinocoltura è utile quanto altre combinazioni multiple; i risultati negativi identificano accuratamente un 97% di neonati non infetti.

Test su bambini nati da madri che hanno effettuato la profilassi intrapartum (v. Profilassi): la valutazione richiede una completa indagine diagnostica, inclusi un emocromo completo con formula leucocitaria, un’emocoltura, una radiografia del torace (se sono presenti sintomi o segni respiratori) e una puntura lombare (a discrezione del medico), iniziando una terapia empirica se sono presenti l’evidenza o il sospetto di sepsi. Una valutazione diagnostica ristretta (emocromo e emocoltura con un’osservazione di almeno 48 ore) è raccomandata dall’American Academy of Pediatrics se il bambino non presenta alcun segno di sepsi ma ha un’età gestazionale < 35 sett., o se la madre ha ricevuto meno di 2 dosi di antibiotici intrapartum prima del parto.

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Prognosi

Il tasso di mortalità delle sepsi neonatali è 2-4 volte superiore nei neonati di BPN rispetto ai neonati a termine. Il tasso globale di mortalità delle sepsi a esordio precoce è del 15-50% (quello delle infezioni a esordio precoce da GBS è 50-85%) e delle sepsi a esordio tardivo è del 10-20% (quello delle infezioni a esordio tardivo da GBS è circa 20%).

I neonati che sono sia settici che granulocitopenici hanno meno possibilità di sopravvivenza, soprattutto se la loro riserva midollare di neutrofili (NSP) è ridotta a < 7% del totale delle cellule nucleate (tasso di mortalità del 90%). Poiché i livelli di NSP possono non essere immediatamente disponibili, il rapporto dei neutrofili immaturi:totali (I:T) può essere usato per calcolare approssimativamente il livello di NSP nel midollo osseo. Un rapporto I:T > 0,80 si associa all’esaurimento dei NSP e a morte. Perciò, questo rapporto può aiutare a identificare i pazienti che potrebbero trarre beneficio da una trasfusione di granulociti (v. più avanti, Terapia).

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Profilassi

Poiché la malattia invasiva da GBS si presenterà spesso entro le prime 6 ore di vita, qualunque strategia per combatterla deve tenere in considerazione il suo esordio molto precoce. La terapia antibiotica somministrata in epoca prenatale non elimina la colonizzazione materna e non riduce l’incidenza di colonizzazione neonatale o di malattia sistemica. I risultati delle colture postnatali del neonato e la diagnosi rapida possono essere comunque troppo tardivi per rendere efficace la terapia. È stato dimostrato che la penicillina intrapartum riduce l’incidenza di malattia da GBS a esordio precoce quando somministrata alle madri colonizzate con GBS o che stanno partorendo bambini con fattori di rischio per malattia da GBS.

Quindi, sono state ideate due strategie preventive: una si basa solamente sulla identificazione dei fattori di rischio per malattia da GBS; l’altra sulle colture prenatali di screening a 35-37 sett. di gestazione come anche sull’identificazione dei fattori di rischio. In ciascuno dei casi, le donne che hanno partorito in precedenza un bambino con malattia da GBS, devono ricevere antibiotici intrapartum, e le donne in cui si è riscontrata una batteriuria sintomatica o asintomatica da GBS durante la gravidanza, devono ricevere antibiotici sia al momento della diagnosi che intrapartum (v. Figg. 260-3 e 260-4).

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Terapia

Poiché la sepsi neonatale può presentarsi con sintomi clinici non specifici e i suoi effetti possono essere devastanti, si raccomanda un pronto accertamento diagnostico e un’immediata istituzione della terapia. Il valore di questi interventi si riflette nel rapporto trattato:dimostrato di 15:1 e 8:1, rispettivamente, negli ospedali di comunità e del centro.

Gli antibiotici devono essere somministrati con scrupolo poiché essi danneggiano la flora intestinale del bambino e sono pericolosi per il reparto. Pressoché tutte le colture batteriche sono positive entro 72 h, a seconda dei laboratori, delle metodiche e della rapidità dei referti. Se le colture negative dei liquidi corporei sono conformi al decorso clinico, la terapia antibiotica può essere interrotta dopo 72 h.

Nella sepsi a esordio precoce, la terapia iniziale prevede ampicillina o penicillina G in associazione a un aminoglicoside. In caso di resistenza, il cefotaxime può essere inserito al posto degli aminoglicosidi. Si adegua in seguito la terapia antibiotica in base alla sensibilità del germe e alla sede di infezione. Se alla nascita è presente liquido amniotico fetido, deve essere considerata nella copertura antibiotica iniziale una terapia per germi anaerobi (p. es., clindamicina, metronidazolo).

Nella sepsi a esordio tardivo, il trattamento iniziale deve comprendere nafcillina più un aminoglicoside. Se lo P. aeruginosa è prevalente in un Nido, può essere impiegata al posto dell’aminoglicoside la ceftazidima. I neonati precedentemente trattati per 7-14 giorni con un aminoglicoside, se devono essere trattati nuovamente, devono assumere un altro aminoglicoside o una cefalosporina di 3a generazione.

Se si sospetta uno stafilococco coagulasi-negativo (p. es., se un catetere intravascolare è stato in sede per 72 h o più) o se si isola dal sangue o da altri fluidi di solito sterili e lo si considera patogeno, la terapia iniziale per sepsi a insorgenza tardiva deve comprendere vancomicina al posto della nafcillina poiché fino all’80% degli stafilococchi coagulasi-negativi isolati dai pazienti ospedalizzati risulta essere resistente alle penicilline semisintetiche. Tuttavia, se il germe risulta essere sensibile alla nafcillina allora questo farmaco deve sostituire la vancomicina. La rimozione della presunta fonte di germi dell’organismo (solitamente un catetere intravascolare permanente) può essere necessaria per curare l’infezione, poiché lo stafilococco coagulasi-negativo può essere protetto da una sostanza ricoprente (glycocalix) che favorisce l’aderenza dei germi al catetere di plastica.

Poiché la Candida può impiegare dai 2 ai 5 giorni per svilupparsi in emocoltura, l’inizio della terapia con anfotericina B e la rimozione del catetere infetto, senza la positività dell’emocoltura o della liquorcoltura, possono essere indispensabili per salvare la vita del bambino.

È stata usata per neonati malati un’exsanguinotrasfusione (in particolare nei neonati con ipotensione e acidosi metabolica); lo scopo che ci si propone è di aumentare il livello delle immunoglobuline in circolo, di diminuire le endotossine, di aumentare la concentrazione di Hb (con livelli più alti di 2,3-difosfoglicerato) e di migliorare la perfusione. Tuttavia, non sono stati condotti studi controllati prospettici per l’attuazione di ciò.

La somministrazione di plasma fresco congelato può essere utile per ristabilire le carenze di opsonine termostabili e termolabili riscontrate nei bambini di basso peso alla nascita, ma non sono ancora disponibili studi controllati sul suo utilizzo e bisogna considerare i rischi associati alla trasfusione.

Le immunoglobuline EV somministrate alla nascita possono essere utili nel prevenire la sepsi neonatale in alcuni bambini di BPN ad alto rischio. Tuttavia, non è stata evidenziata nessuna riduzione dell’incidenza o della gravità delle infezioni a esordio tardivo, nelle infezioni accertate.

Nei neonati settici e granulocitopenici possono essere indicate trasfusioni di granulociti (v. sopra Prognosi). I granulociti sono in genere raccolti attraverso una centrifuga leucoaferetica a flusso intermittente, con l’uso di amido idrossietilico, e sono ottenuti dagli adulti che risultano negativi per gli anticorpi anti HBsAg, anti CMV e anti HIV, e i cui Ag dei GR sono compatibili con il neonato ricevente. Per prevenire la reazione GVH, ogni sacca di granulociti, prima della trasfusione, viene irradiata con 15 Gy. Bisogna attuare una trasfusione con 15 ml/kg di una sospensione contenente 0,2-1,0 ts 109 granulociti/15 ml di sospensione con < 10% di linfociti. Si consiglia di eseguire 1-2 trasfusioni/die per un periodo che va fino a 5 giorni.

I fattori ricombinanti stimolanti le colonie di granulociti sono stati usati per aumentare il numero di neutrofili e la loro funzionalità nei bambini con presunta sepsi; il loro effettivo beneficio richiede ulteriori conferme.

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