19. PEDIATRIA 260. PATOLOGIA DEL NEONATO E DEL LATTANTEINFEZIONI NEONATALI INFEZIONE NEONATALE DA HERPES SIMPLEX VIRUS Infezione da virus herpes simplex, che viene solitamente trasmesso durante il parto, e che tipicamente causa un’eruzione vescicolare e una conseguente malattia disseminata. (v. anche Herpes Simplex in Infezioni da Herpes virus nel Cap. 162) Sommario: Le infezioni neonatali da herpes simplex virus (HSV) presentano un’alta mortalità e una significativa morbilità. Le stime dell’incidenza variano da 1/3000 a 1/20000 nati vivi. L’HSV di tipo 2 è responsabile dell’80% dei casi; il 20% è causato da HSV di tipo 1. L’HSV di tipo 2 è di solito trasmesso al neonato durante il parto, nel passaggio attraverso il tratto genitale materno infetto. È stata anche chiamata in causa in circa il 15% dei casi una trasmissione transplacentare e la diffusione ospedaliera del virus da un neonato all’altro tramite il personale ospedaliero o i familiari. Le madri dei bambini con infezioni da HSV non hanno precedenti o sintomi di infezione genitale al momento del parto.
Sintomi e segni Le manifestazioni cliniche, di solito, si hanno tra la 1a e la 2a sett. di vita; tuttavia, i sintomi possono non comparire fino alla 4a sett. di vita. Il segno patognomonico dell’infezione è rappresentato da vescicole cutanee, che, se non trattate, frequentemente inducono entro 7-10 giorni una progressiva e più grave forma di malattia. Comunque, fino al 45% dei neonati infetti non presenta inizialmente vescicole cutanee; solitamente questi neonati hanno una malattia localizzata al SNC. Altri segni di infezione, che possono essere presenti singolarmente o in associazione, comprendono l’instabilità termica, la letargia, l’ipotonia, la difficoltà respiratoria (apnea o polmonite), le convulsioni, l’epatite e la coagulazione intravascolare disseminata (CID). I neonati con malattia diffusa e coinvolgimento degli organi viscerali hanno epatite, polmonite e/ o CID con o senza encefalite o manifestazioni cutanee. I neonati con malattia localizzata possono essere suddivisi in 2 gruppi. Il primo gruppo presesnta un’encefalite che si manifesta con segni neurologici, pleiocitosi e aumento delle proteine nel LCR, con o senza concomitante interessamento della cute, degli occhi e della mucosa orale. Il secondo gruppo mostra soltanto un interessamento della cute, dell’occhio e della mucosa orale e non presenta evidenza di malattia del SNC o di altri organi.
Diagnosi È essenziale una rapida e specifica diagnosi di infezione neonatale da HSV. L’infezione può essere confermata con l’isolamento del virus da coltura tissutale usando diverse linee cellulari, di origine umana o non umana. Il virus si isola più facilmente a livello delle vescicole cutanee; anche le colture della mucosa orale, dell’occhio, del LCR sono particolarmente ricche di virus. In alcuni neonati con encefalite, il virus può essere evidenziato soltanto a livello del cervello. Tuttavia, sono disponibili, esclusivamente in alcuni laboratori di ricerca specializzati, test accurati (come la reazione polimerasica a catena per HSV). Gli effetti citopatogeni si possono dimostrare nella coltura tissutale solitamente entro le 24-48 h dall’inoculazione. La diagnosi può anche essere confermata dalla neutralizzazione con appropriati antisieri ad alto titolo; l’immunofluorescenza sui frammenti di materiale prelevati dalla lesione, utilizzando anticorpi monoclonali; e la microscopia elettronica. Se non sono disponibili metodiche di diagnostica virologica, uno striscio col metodo Papanicolau, prelevando materiale dal fondo della lesione, può evidenziare le caratteristiche istopatologiche (cellule giganti multinucleate o inclusioni intranucleari) ma questo è meno sensibile rispetto alla coltura e si ottengono risultati falsamente positivi.
Prognosi Il tasso di mortalità nei neonati con malattia disseminata non trattata è pari all’85%; in quelli con malattia localizzata non trattata e con encefalite, è pari circa al 50%. Almeno il 95% dei sopravvissuti presenta esiti neurologici gravi. La morte non è un evento frequente nel gruppo con malattia localizzata (cute, occhi, bocca) ma senza malattia del SNC o di organo, a meno che non siano concomitanti altri problemi medici, ma circa il 30% sviluppa un danno neurologico, che si può evidenziare fino a 2-3 anni di età. La morbilità in ciascun gruppo decorre parallelamente alla mortalità ed è direttamente proporzionale all’estensione della malattia stessa. Circa il 90% dei bambini con infezione neonatale da HSV disseminata ha delle sequele. Soltanto il 5% dei bambini con infezioni del SNC non ha esiti.
Terapia La terapia con acyclovir diminuisce la mortalità del 50% e aumenta dal 10 al 50% la percentuale di chi presenterà uno sviluppo normale. L’acyclovir 30 mg/kg/die in una soluzione standard EV viene somministrato q 8 h in dosi refratte per 10-14 giorni. È richiesta un’efficace terapia di supporto, che comprenda la somministrazione appropriata di liquidi EV, l’alimentazione, l’assistenza respiratoria, la correzione dei disturbi della coagulazione e il controllo delle convulsioni. La cheratocongiuntivite herpetica richiede il trattamento concomitante con acyclovir per via sistemica e una terapia topica con un farmaco come la trifluridina (v. anche sopra Congiuntivite neonatale).
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