19. PEDIATRIA 261. ANOMALIE CONGENITEDifetti strutturali presenti alla nascita. ANOMALIE CROMOSOMICHE ANOMALIE AUTOSOMICHE SINDROME DI DOWN (Trisomia 21; trisomia G; mongolismo) Disordine cromosomico che di solito comporta ritardo mentale, una facies caratteristica e molte altre caratteristiche specifiche, incluse microcefalia e bassa statura. Sommario: L’incidenza globale tra i nati vivi è di circa 1/ 800, ma c’è una marcata variabilità che dipende dall’età materna: per madri con meno di 20 aa l’incidenza è di circa 1/2000, mentre per madri con più di 40 aa sale complessivamente a circa 1/ 40 (v. anche Tab. 247-1). Poco più del 20% dei bambini con sindrome di Down nasce da madri con più di 35 aa. La sindrome di Down deriva da una trisomia 21, da una traslocazione o da un mosaicismo. Trisomia 21: in circa il 95% dei casi, si riscontra la presenza di un extra cromosoma 21, che nel 95% dei casi è di origine materna. Traslocazione (t): alcuni soggetti con sindrome di Down presentano 46 cromosomi, ma in realtà possiedono il materiale genetico di 47 cromosomi. Il cromosoma 21 sovrannumerario è stato traslocato o attaccato su di un altro cromosoma. t (14;21) è la più comune traslocazione, nella quale il cromosoma 21 aggiuntivo è attaccato al cromosoma 14. In circa la metà dei casi, entrambi i genitori hanno un cariotipo normale, il che indica che nel bambino colpito si è avuta una traslocazione de novo. Nell’altra metà dei casi, un genitore (quasi sempre la madre), sebbene fenotipicamente normale, ha soltanto 45 cromosomi, uno dei quali è traslocato [t(14;21)]. Teoricamente una madre portatrice di traslocazione ha 1 probabilità su 3 di avere un figlio con sindrome di Down, ma per cause sconosciute il rischio reale è più basso (circa 1:10); se il padre è portatore il rischio è solo di 1:20. t (21;22) è la seconda più comune traslocazione. Una madre portatrice ha un rischio di circa 1:10 di avere un bambino con sindrome di Down: il rischio è perfino minore se il padre è portatore. In casi estremamente rari, un genitore può avere una t(21;21). In questi casi ci si aspetta che il 100% della prole vivente sarà affetta dalla sindrome di Down. Mosaicismo: il mosaicismo si verifica quando due differenti tipi cellulari sono presenti nella stessa persona. La sindrome di Down da mosaicismo deriva probabilmente da un errore nella separazione cromosomica durante la divisione cellulare (non disgiunzione) nell’embrione in accrescimento. Nella maggior parte dei casi si riscontrano due linee cellulari, una normale e una con 47 cromosomi. La percentuale relativa di ciascuna linea cellulare è molto variabile sia da soggetto a soggetto sia, nello stesso individuo, tra i differenti tessuti e organi. La prognosi riguardo all’intelligenza presumibilmente dipende dalla percentuale di cellule con trisomia 21 che si trovano nel cervello. Sono stati segnalati parecchi individui con sindrome di Down da mosaicismo, con segni clinici facilmente riconoscibili e intelligenza normale. L’incidenza del mosaicismo nella sindrome di Down è sconosciuta. Se un genitore ha un mosaicismo della linea germinale per la trisomia 21, il rischio di avere un secondo figlio affetto è maggiore.
Sintomi e segni I neonati tendono a essere tranquilli, piangono raramente e presentano ipotonia muscolare. Sono comuni le pliche nucali in sovrannumero e possono essere individuate all’ecografia fetale come edema della nuca. Lo sviluppo psicofisico è ritardato; il quoziente di intelligenza medio (QI) è circa 50. La microcefalia, un occipite appiattito e la bassa statura sono i segni caratteristici. La rima palpebrale è inclinata lateralmente verso l’alto e di solito è presente epicanto all’angolo interno degli occhi. Sono di solito visibili le macchie di Brushfield (macchie grigie o bianche simili a grani di sale, situate perifericamente all’iride) che scompaiono durante i primi 12 mesi di vita. Il naso è a sella, la bocca spesso rimane aperta a causa della lingua grossa e protrudente, fissurata e priva del solco centrale, le orecchie sono piccole e tonde. Le mani sono corte e tozze e spesso presentano un singolo solco palmare (solco scimmiesco); le dita sono corte, con clinodattilia (incurvatura) del V dito, che spesso ha soltanto 2 falangi. Il piede può presentare un’ampia distanza fra il I e il II dito e il solco plantare spesso si prolunga all’indietro. Le mani e i piedi mostrano impronte dermiche particolari (dermatoglifi). In circa il 40% dei neonati colpiti si riscontra una cardiopatia congenita, che più comunemente interessa il setto interventricolare o il canale atrioventricolare. Inoltre c’è un aumento di incidenza di quasi tutte le altre anomalie congenite, in particolare di atresia duodenale. Molte persone affette da sindrome di Down sviluppano disturbi tiroidei, difficilmente diagnosticati, a meno che non vengano eseguiti test ematici. Inoltre, sono frequenti disturbi dell’udito e della vista. È pertanto indicato lo screening sistematico di queste funzioni. All’autopsia, sono costanti nei pazienti adulti con sindrome di Down i tipici reperti microscopici, a livello cerebrale, della malattia di Alzheimer, e molte persone sviluppano anche i segni clinici. Alcune donne affette sono fertili; ma hanno il 50% di probabilità di dare alla luce un bambino affetto da sindrome di Down. Comunque, molti feti di madre affetta da s. di Down vengono abortiti spontaneamente. Tutti gli uomini con sindrome di Down sono sterili.
Prognosi L’aspettativa di vita è ridotta a causa della cardiopatia e del rischio aumentato di sviluppare leucemia acuta. Molti individui colpiti sopravvivono fino all’età adulta, ma il processo di invecchiamento sembra essere accelerato, con decesso verso il V o VI decennio di vita.
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