Peso costantemente al di sotto del 3^o percentile per l’età; progressiva diminuzione del peso al di sotto del 3^o percentile; peso < 80% del peso ideale per l’età staturale o una diminuzione nel tasso di crescita atteso, sulla base della curva di crescita precedentemente seguita dal bambino, anche se non inferiore al 3^o percentile.

Circa il 3-5% dei bambini ricoverati in centri di cura terziari e l’1% di tutti i bambini ospedalizzati presenta un ritardo di crescita.

Eziologia e fisiopatologia

La base fisiologica del RDC, qualunque sia l’eziologia, è rappresentata da una nutrizione insufficiente a determinare l’aumento del peso.

Con RDC organico si indica un ritardo di accrescimento, dovuto a un disordine acuto o cronico, che interferisce con un normale apporto, assorbimento, metabolismo o escrezione di sostanze nutritive o che comporta un aumento delle richieste energetiche per sostenere o promuovere la crescita (v. Tab. 262-1).

Con RDC non organico si individua più comunemente un ritardo di accrescimento, dovuto a una situazione di abbandono (p. es., mancanza di cibo) o di deprivazione di stimoli ambientali, in assenza di un disordine fisiologico che sia responsabile dello scarso accrescimento. Fino all’80% dei bambini con ritardo di accrescimento, che non presenta un disordine, facilmente individuabile, inibente la crescita, ha un ritardo di crescita non organico. La carenza alimentare può essere dovuta all’impoverimento economico, all’insufficiente conoscenza delle tecniche di alimentazione, alla impropria preparazione del latte formulato (p. es., allungamento della diluizione dei latti formulati per problemi economici) o a una inadeguata quantità di latte materno.

In molti casi, la base psicologica del RDC non organico è simile a quanto si osserva nella sindrome da ospedalizzazione, una condizione osservata in lattanti che soffrono di depressione secondaria a carenza di stimoli; il bambino non stimolato diventa depresso, apatico e alla fine anoressico. Nel RDC non organico gli stimoli possono mancare, in quanto chi si prende cura del bambino (generalmente, la madre) è depresso o apatico, non presenta capacità genitoriali adeguate, è ansioso o indifferente riguardo l’adempimento del ruolo di cura, nutre un sentimento di ostilità verso il bambino o reagisce a stress esterni reali o percepiti tali (p. es., esigenze di altri bambini in famiglie numerose e caotiche, problemi coniugali, un grave lutto, difficoltà economiche).

Comunque, la mancanza di cure materne non è l’unica causa del RDC non organico. Il carattere del bambino, le capacità e le reazioni aiutano a formare i modelli di educazione materni; p. es., il RDC non organico può essere considerato il risultato di un disordine di interazione tra madre e bambino. Dunque, il RDC non organico può essere la conseguenza di varie situazioni, che vanno dal caso di un bambino gravemente disturbato o malato, la cui cura rappresenta una prova impegnativa anche per i genitori più preparati, a quello di un bambino potenzialmente poco esigente e accondiscendente, allevato da un genitore malato di mente, senza adeguate risorse sociali, emotive, economiche, cognitive o fisiche. Tra questi casi estremi si collocano i "disturbi" del rapporto madre-bambino, nei quali le richieste del bambino, sebbene non patologiche, non possono essere adeguatamente soddisfatte dalla madre, che però potrebbe adempierle correttamente nei confronti di un altro bambino con diversi bisogni o anche con lo stesso bambino in differenti circostanze.

Nel RDC misto il RDC organico e non organico si sovrappongono. Il medico deve individuare i contributi relativi di ciascun tipo di RDC all’anormale crescita del bambino. Il RDC misto è diagnosticato nei bambini, prematuri, che presentano un ritardo di crescita sproporzionato, comparso tardi nell’età infantile; nei bambini che presentano o hanno presentato un disturbo, che non spiega l’attuale ritardo di crescita (p. es., palatoschisi corretta) e nei bambini frustrati (p. es., a causa di un disturbo della suzione da problemi neurologici) o rifiutati (p. es., a causa di una deformità) da chi si dovrebbe prendere cura di loro.

Diagnosi

I bambini con RDC organico possono presentare sintomi ad ogni età, a seconda della disfunzione in causa; la maggior parte dei bambini con RDC non organico presenta un ritardo di crescita entro il 1^o anno di età e in molti casi dal 6^o mese in poi.

Il peso è l’indicatore più sensibile dello stato nutrizionale. Una riduzione della crescita in altezza di solito indica una malnutrizione più grave e prolungata. Il cervello è preferenzialmente risparmiato nella malnutrizione proteico-calorica (v. Cap. 2), cosicché la riduzione nella crescita della circonferenza cranica si verifica tardivamente e indica una malnutrizione molto grave e di lunga durata.

Generalmente, quando viene notato un ritardo di crescita, è necessario eseguire un’anamnesi accurata (includendo l’anamnesi alimentare, v. Tab. 262-2), fornire dei consigli dietetici e controllare frequentemente il peso del bambino. Se il bambino non aumenta di peso in maniera soddisfacente, viene in genere ricoverato in ospedale in modo da poter essere osservato adeguatamente ed eseguire rapidamente tutte le valutazioni e i test diagnostici specifici. In mancanza di evidenze anamnestiche o obiettive di una specifica eziologia di base, non esiste un singolo criterio clinico o test che possa distinguere in maniera affidabile il RDC organico da quello non organico. Prima di porre diagnosi di RDC non organico, devono essere indagati contemporaneamente i problemi medici di base e le caratteristiche personali o familiari, che confermino un’eziologia psicosociale del RDC. La valutazione migliore è multidisciplinare, in quanto coinvolge il medico, l’infermiere, il nutrizionista, lo specialista nello sviluppo del bambino, l’assistente sociale e lo psichiatria o psicologo. Si devono osservare le abitudini alimentari del bambino con gli specialisti della salute e con i genitori, sia in ambiente ospedaliero che ambulatoriale.

È fondamentale coinvolgere i genitori nella ricerca delle varie cause. Questo incoraggia la loro autostima ed evita di colpevolizzarli, dato che possono già sentirsi frustrati o colpevoli a causa della percezione dell’incapacità ad allevare il bambino. La famiglia deve essere incoraggiata a recarsi in visita quanto più spesso e più a lungo possibile. I membri del personale devono mettere i genitori a loro agio sostenere i loro tentativi di nutrire il bambino, e fornire giochi e suggerimenti, che stimolino il gioco tra genitori e figlio e altre interazioni. I membri dello staff non devono accennare all’inadeguatezza dei genitori, all’irresponsabilità o ad altre loro colpe come possibili cause del RDC, per quanto, devono essere valutate l’adeguatezza dei genitori e il loro senso di responsabilità. I casi di sospetta incuria o abuso devono essere riferiti ai servizi sociali, per quanto, in molte situazioni, è più opportuno indirizzare la famiglia ai servizi preventivi, che hanno l’obiettivo di sostenere e istruire il nucleo familiare stesso (p. es., con buoni pasto addizionali, offrendo cure più accessibili per il bambino e corsi per i genitori).

Durante l’ospedalizzazione, vengono attentamente osservate l’interazione del bambino con le persone dell’ambiente circostante e la comparsa di comportamenti autostimolanti (p. es., il dondolarsi, lo sbattere ripetutamente il capo). Bambini con RDC non organico sono stati descritti come ipervigili e restii a stabilire contatti stretti con le persone, preferendo interagire con oggetti inanimati. Sebbene il RDC non organico sia più frequente con genitori negligenti piuttosto che violenti, il bambino deve essere osservato da vicino per individuare ogni segno di abuso (v. Cap. 264). Si deve effettuare un test di screening che valuti lo stadio di sviluppo, e, se necessario, proseguire con accertamenti più sofisticati.

Non sono utili approfonditi esami di laboratorio. Se l’anamnesi o l’esame clinico non suggeriscono test particolari, la maggior parte degli esperti in materia raccomanda di limitare gli esami di screening a: un emocromo, una VES, a un’analisi delle urine (compresa la capacità di concentrazione e di acidificazione), una determinazione dell’azoto ureico o del tasso di creatinina nel siero, a un’urinocoltura e un esame chimico delle feci (pH, odore, colore, consistenza e contenuto di grassi e presenza di sostanze riduttrici). In base alla prevalenza di specifici disturbi nella comunità di appartenenza, si devono effettuare una piombemia, un test specifico (ELISA) per il HIV, o una reazione di Mantoux. In altri casi possono essere effettuati accertamenti più specifici-p. es., la concentrazione degli elettroliti sierici, se il bambino ha una storia di vomito e diarrea importante; una tiroxinemia, se la crescita in altezza è più gravemente compromessa della crescita in peso e un test del sudore, se il bambino ha una storia di infezioni ricorrenti delle alte e basse vie respiratorie, un sapore salato quando viene baciato, un appetito vorace, feci voluminose e maleodoranti, epatomegalia o una familiarità positiva per fibrosi cistica. La ricerca di malattie infettive deve essere riservata ai bambini con sintomi di infezione (p. es., febbre, vomito, diarrea). Un esame radiologico deve essere eseguito nei bambini con sintomi di malattie organiche o funzionali (p. es., stenosi del piloro, reflusso gastroesofageo).

Prognosi

Il 50-75% dei bambini di età > 1 anno, affetto da RDC non organico, raggiunge un peso stabile al di sopra del terzo percentile. Le funzioni cognitive, specialmente le capacità verbali, sono sotto i valori normali in circa il 50% dei bambini, in particolare in quelli in cui il RDC è esordito prima dell’anno di età e in specie per quelli con meno di 6 mesi, periodo del massimo tasso di crescita postnatale del cervello. I problemi generali del comportamento, individuati dagli insegnanti o dal personale specializzato nella valutazione della salute mentale, ricorrono in circa 50% dei bambini; i problemi specificamente collegati al mangiare (p. es., spizzicare, essere lenti) o alla escrezione fecale e urinaria sono altrettanto frequenti che nei bambini, in genere ,con altri disturbi del comportamento o della personalità.

Terapia

Lo scopo della cura è quello di fornire uno stato di salute sufficiente e delle risorse ambientali tali da assicurare una crescita soddisfacente. Sono generalmente necessari una dieta nutriente e caloricamente adeguata al recupero della crescita (circa il 150% del normale fabbisogno kcal/kg di peso corporeo ideale/24 h) e un supporto medico e sociale individualizzato. La capacità di recuperare peso durante la permanenza in ospedale non distingue i lattanti con RDC non organico da quelli con RDC organico: tutti i bambini crescono quando viene loro garantita una nutrizione adeguata. Tuttavia, all’interno dell’ospedale alcuni bambini, con RDC non organico, perdono peso, suggerendo per il bambino è meglio ricevere le cure dai propri gnitori, anche se "inadeguati", piuttosto che esserne separati.

Per i bambini con un RDC organico o misto, il disturbo di base deve essere trattato il più velocemente possibile. Per i bambini con RDC apparentemente non organico o misto, il trattamento consiste nel fornire un’educazione e un supporto affettivo, atti a correggere i problemi che interferiscono nella relazione genitori-bambino. Poiché sono spesso richiesti un sostegno sociale a lungo termine o un trattamento psichiatrico, l’équipe di valutazione deve essere in grado solo di definire le necessità della famiglia, fornire gli insegnamenti iniziali e il sostegno e avviare le pratiche necessarie agli enti sociali. I genitori devono capire perché vengono effettuate le pratiche e, se c’è possibilità, prendere parte alle decisioni che riguardano gli enti coinvolti (p. es., alcune famiglie accettano e traggono vantaggio dall’intervento dell’infermiera di comunità, ma rifiutano l’aiuto di un assistente sociale). Se il bambino è ospedalizzato in un centro di cura di III livello, il medico curante deve essere consultato riguardo agli enti locali e al livello di competenza disponibile nella comunità.

Prima della dimissione, deve essere effettuata routinariamente una riunione di pianificazione che coinvolga il personale ospedaliero, i rappresentanti degli enti territoriali che assicureranno i servizi continuativi e il medico curante del bambino. Devono essere chiaramente definite le aree di responsabilità, preferibilmente in una relazione scritta e fornita a ciascun interessato. I genitori devono essere invitati a un breve incontro, dopo la riunione, in modo che possano incontrare gli assistenti di comunità, porre domande ed, eventualmente, concordare gli appuntamenti successivi.

In alcuni casi il bambino deve essere messo in comunità protette. Se si pensa che il bambino sarà alla fine restituito ai genitori naturali, si deve fornire loro un training, per migliorare le loro abilità nella cura del bambino e una terapia psicologica; inoltre i loro progressi devono essere valutati scrupolosamente. La restituzione ai genitori naturali deve essere basata sulle capacità e sulle risorse dimostrate dai genitori nel potersi prendere cura adeguatamente del figlio, non solo sul tempo trascorso.

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