19. PEDIATRIA 262. PROBLEMI DI SVILUPPODISTURBI DEL COMPORTAMENTO Sommario: Spesso non è così semplice differenziare comportamenti difficili, ma normali, dai disturbi comportamentali veri e propri. È verosimile pensare a un disturbo comportamentale, quando il comportamento anomalo si ripete con una certa frequenza e persiste da tempo, quando più problemi comportamentali si associano e in particolare quando il comportamento anomalo interferisce con le funzioni cognitive e con la socialità dell’individuo. Si deve esaminare con attenzione un disturbo comportamentale, ritenuto grave da un genitore o da un insegnante. Molti disturbi comportamentali sono tipici di determinati stadi di sviluppo (p. es., comportamento oppositivo di un bambino di 2 anni) o di comuni atteggiamenti emotivi (p. es., irregolarità delle funzioni biologiche, intensità delle reazioni emotive, prevalenza di un umore negativistico e lentezza di un bambino "difficile" nell’adattarsi ai cambiamenti). Le percentuali di prevalenza variano in base alla definizione e determinazione dei disturbi comportamentali: diversi studi di popolazione riportano un tasso 10% in tutti i gruppi di età pediatrica, mentre le inchieste nazionali, basate sui dati dei servizi pediatrici di base, d’ufficio, riportano un tasso inferiore al 2%.
Valutazione Del bambino devono essere valutati lo stato di salute (pregresso e attuale), lo stadio di sviluppo e il carattere (p. es., "difficile," "tranquillo"). Dei genitori devono essere esaminati diversi fattori, tra cui l’erronea interpretazione di comportamenti tipici di determinati stadi di sviluppo del bambino; aspettative incompatibili con le caratteristiche proprie del bambino; depressione, disinteresse, rifiuto, e iperprotezione; discordie coniugali; disoccupazione e lutti gravi personali, in particolar modo se i sostegni sociali sono inadeguati. I sentimenti di colpevolezza e di incapacità, quasi universalmente presenti tra i genitori di bambini con disturbi comportamentali, vengono espressi con estrema difficoltà. Spesso può essere di aiuto associarsi alla frustrazione dei genitori e sottolineare la frequenza di questi disturbi, al fine di mitigare il loro senso di colpa e facilitare un approccio costruttivo. La cronologia delle attività del bambino in una giornata tipica fornisce dettagli precisi sul disturbo comportamentale. Si deve esaminare il contesto nel quale il bambino ha sviluppato il disturbo comportamentale, incluso il suo ambiente sociale. Inoltre si deve annotare la risposta del genitore al disturbo comportamentale. L’osservazione diretta dell’interazione genitore-bambino nel corso di una visita ambulatoriale fornisce informazioni di grande valore diagnostico. Quando possibile, queste osservazioni e la storia riportata dai genitori vanno integrate con le osservazioni di altre persone, inclusi parenti, insegnanti e infermiere. La qualità delle interazioni genitori-bambino nei primi mesi di vita è influenzata dallo sviluppo cognitivo e sociale del neonato. L’abilità di una madre a fronteggiare questo periodo può essere diminuita per l’effetto di una gravidanza o di un parto difficili, della depressione post-partum o di un inadeguato sostegno da parte del consorte, dei parenti o degli amici. Anche gli orari della poppata e del sonno di un neonato in genere sono imprevedibili nei primi mesi di vita. La maggior parte dei neonati con meno di 2-3 mesi non dorme durante la notte e presenta periodi di pianto frequente, prolungato e intenso (v. Le coliche sotto Patologia gastrointestinale e comuni errori alimentari nel Cap. 256). I periodi di veglia del neonato sono brevi, il che procura un feedback positivo nei confronti dei genitori. I problemi di interazione sono determinati da vari fattori riguardanti il bambino, i genitori e l’ambiente. Situazioni di circolo vizioso: le situazioni di circolo vizioso prevedono la reazione negativa del genitore al comportamento del bambino, a cui fa seguito una risposta avversa del bambino stesso, che a sua volta reitera la reazione negativa del genitore. Nelle più comuni situazioni di circolo vizioso, un genitore reagisce con rimproveri, urla e sculacciate a un bambino aggressivo e ribelle. Queste reazioni possono essere indotte dal negativismo tipico di un bambino di 2 anni o dalla repliche di un bambino di 4 anni, o possono essere la conseguenza di una incapacità a confrontarsi con un bambino, che presenta un carattere problematico sin dalla nascita. Si creano situazioni di circolo vizioso, nelle quali i bambini spesso reagiscono allo stress e al disagio emozionale con testardaggine, aggressività, repliche continue e con scatti di ira, piuttosto che con il pianto. In alternativa, un genitore può reagire nei confronti di un bambino pauroso, particolarmente insicuro o influenzabile con un atteggiamento superprotettivo o con eccessiva permissività. Inizialmente i problemi sono spesso di carattere medico, ma l’anamnesi rivela poi la presenza di conflittualità al momento dei pasti, di ansia di separazione (v. oltre), di incapacità dei genitori a limitare i comportamenti che disturbano gli altri e la tendenza da parte dei genitori a svolgere compiti che il bambino può eseguire autonomamente (p. es., vestirsi, alimentarsi). Di frequente, dall’anamnesi emergono eventi, che si pensa possano aumentare la vulnerabilità del bambino, tipo complicanze nel corso della gravidanza o una grave malattia familiare.
Terapia Tentare di modificare il solo disturbo comportamentale, senza comprenderne le motivazioni di base, elimina solamente i sintomi. È probabile che qualunque problema grave di base si manifesti come un sintomo. Individuata la causa del disturbo comportamentale, è preferibile intervenire rapidamente, in quanto i comportamenti di maladattamento sono più difficili da correggere se di vecchia data. La modificazione del comportamento è un processo di apprendimento, che necessita da parte dei genitori coerenza nello stabilire regole e limiti comportamentali. I genitori devono cercare di controllare la propria collera nel far rispettare le regole e aumentare i contatti positivi con il bambino. Per i disturbi semplici, spesso è sufficiente istruire i genitori, rassicurarli e fornir loro alcuni specifici suggerimenti. Fondamentali sono i controlli sequenziali effettuati nel tempo al fine di assicurarsi che il disturbo non sia più complesso, cosa che richiederebbe una valutazione più completa e possibilmente ulteriori visite. Un’anamnesi inizialmente confusa può essere chiarita, se i genitori ricostruiscono il disturbo comportamentale, incluse le attività immediatamente precedenti a esso e la loro reazione al problema. In casi estremi interazioni insufficienti nel rapporto genitori-bambino (irregolarità negli orari, mancata realizzazione di giochi di interazione positiva con il lattante dai 3 ai 4 mesi) possono comportare ritardo di crescita (v. Ritardo di crescita, sopra) o pianto esagerato persistente. Per il trattamento è necessario istruire i genitori circa lo sviluppo del bambino e del suo carattere, rassicurarli se necessario e tentare di migliorare i sostegni disponibili (p. es., conforto emozionale, aiuto di una domestica, cura del bambino). È necessaria una genitore-lattante (v. sopra). In base alla natura del disturbo e all’esperienza del medico, può essere indicato la consultazione di uno psicologo, di uno psichiatra, di un neurologo o di un altro specialista. Disciplina: un comportamento anomalo può derivare da una disciplina inadeguata. I rimproveri o le punizioni corporali, usati con parsimonia, arginano per poco tempo il comportamento di un bambino, ma possono diminuire il suo senso di sicurezza e di autostima. Minacciare di abbandono o di inviare altrove il bambino è estremamente dannoso, mentre il rinforzo positivo per un comportamento appropriato rappresenta un potente strumento per controllare la condotta di un bambino, senza alcun effetto negativo. Un modello tipo fuori-gioco (vedi Tab. 262-3), nel quale il bambino deve sedere da solo per un breve periodo in un ambiente poco illuminato (una stanza, che non sia la stanza da letto, senza Tv o giocattoli, ma non buia o che possa spaventarlo), è un buon approccio per modificare comportamenti inaccettabili. Il fuori-gioco rappresenta un processo di apprendimento per il bambino, ed è meglio usarlo per un solo comportamento improprio o per pochi comportamenti alla volta. Terapia di situazioni di circolo vizioso I genitori vanno rassicurati sul fatto che il bambino è fisicamente sano e incoraggiati a limitare la sua ricerca di dipendenza o i comportamenti eccessivamente influenzabili, in modo da ristabilire il rispetto reciproco. Il circolo vizioso può essere interrotto se i genitori ignorano quel comportamento che non disturba gli altri (accesso d’ira, rifiuto di mangiare) e usano la distrazione o l’isolamento temporaneo per limitare una condotta che non può essere ignorata. Le situazioni conflittuali si possono anche risolvere, rinforzando con la lode il comportamento appropriato. I genitori e il bambino devono passare almeno 15-20 min/die assieme, coinvolti in un’attività per entrambi piacevole. Una madre casalinga va incoraggiata a passare regolarmente del tempo lontano dal bambino. In ogni situazione di conflittualità nel rapporto genitore-bambino, il medico deve essere deciso e i genitori devono cercare di modificare i loro schemi di risposta. È necessario rivalutare un problema che non si è modificato in 3 o 4 mesi; in questi casi è indicata una valutazione psicologica.
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