19. PEDIATRIA 262. PROBLEMI DI SVILUPPODISTURBI DEL COMPORTAMENTO DISTURBI DEL CONTROLLO SFINTERICO Sommario: Molti bambini imparano il controllo dell’evacuazione tra i 2 e i 3 anni di età e quello della minzione tra i 3 e i 4. A 5 anni un bambino normale può attendere ai suoi bisogni fisiologici autonomamente. Tuttavia circa il 30% dei bambini di 4 anni e il 10% di quelli di 6 anni non ha raggiunto il controllo notturno. Per prevenire il problema è necessario valutare la prontezza al controllo sfinterico nel bambino piccolo (di solito tra i 18 e i 24 mesi); p. es., il bambino riesce a mantenere il controllo urinario per diverse ore, mostra interesse a sedersi volentieri sul vasetto o chiede di essere cambiato se bagnato e quando è in grado di obbedire a semplici comandi verbali. Controllo degli sfinteri: il metodo del tempo è il più comune approccio per insegnare il controllo sfinterico. Quando si ritiene che il bambino è pronto, lo si fa familiarizzare con il vasetto e lo si fa sedere per poco tempo, vestito, su di esso. Il bambino poi si esercita abbassandosi i pantaloni, sedendosi sul vasetto per 5 o 10 minuti, e rivestendosi. Lo scopo dell’esercizio va spiegato più volte, mentre si attira l’attenzione del bambino ponendo pannolini bagnati o sporchi nel vasetto. Il genitore deve anticipare il bisogno di mingere del bambino e offrire un rinforzo positivo per ogni minzione portata a termine. L’ira o la punizione per un insuccesso o per un incidente sono controproducenti. Comunque, per i bambini con orari imprevedibili, il rinforzo positivo è difficile da attuare e l’addestramento deve essere differito fino a quando il bambino stesso sia in grado di anticipare la minzione. L’esempio con la bambola è il secondo metodo per insegnare il controllo sfinterico. Quando si ritiene che il bambino è pronto, gli viene insegnato passo passo il procedimento, esprimendo un rinforzo positivo nei confronti della bambola, perché resta asciutta e completa con successo i vari passaggi del processo della minzione. Quindi il bambino simula più volte il procedimento con la bambola, assumendo il ruolo del genitore come rinforzo positivo. Infine il bimbo effettua lui stesso i vari passaggi mentre il genitore provvede a lodarlo e a premiarlo. Quando il bambino non si vuole sedere sul vasetto, è opportuno che provi ancora dopo il pasto. Se questa resistenza si prolunga per giorni, la migliore strategia è quella di rimandare l’esercizio di diverse settimane. La modifica del comportamento con una ricompensa offerta per ogni evacuazione riuscita sul vasetto, è stata utilizzata sia nei bambini normali che ritardati. Una volta che il bambino ha imparato, l’elargizione della ricompensa viene gradatamente ridotta, sino alla completa sospensione. Vanno evitate le prove di forza, in quanto sono estremamente dannose e possono provocare una tensione nel rapporto genitore-bambino. Comportamenti ripetitivi tipo pressione-resistenza devono essere trattati come già descritto in precedenza a proposito delle situazioni di circolo vizioso.
ENURESI NOTTURNA (Bagnare il letto) (v. anche Cap. 215.) L’enuresi notturna, a un’età in cui il controllo volontario degli sfinteri dovrebbe essere raggiunto, colpisce il 30% dei bambini a 4 anni, il 10% all’età di 6 anni, il 3% all’età di 12 e l’1% all’età di 18. È più comune nei maschi, sembra essere familiare e talvolta si associa a disturbi del sonno (v. sopra). L’enuresi costituisce solamente un ritardo della maturazione sfinterica, che si risolve nel tempo. Solamente l’1-2% dei casi presenta un’eziologia organica, di solito una IVU. Cause rare, come anomalie congenite, disordini dei nervi sacrali, diabete mellito o insipido, o masse pelviche, possono essere escluse con un’attenta anamnesi, con l’esame obiettivo, con l’esame delle urine e con l’urinocoltura. Risultati patologici possono indicare la necessità di ECO renale, di un’esame urografico EV con cistouretrografia, di un consulto urologico o di altro tipo. L’enuresi è occasionalmente causata da una psicopatologia individuale o familiare di media o discreta gravità, richiedendo in questi casi un intervento di tipo psicologico. L’enuresi secondaria, in cui viene perso il controllo sfinterico, già acquisito in precedenza, durante il sonno, solitamente è dovuta a un evento o a una condizione psicologicamente stressante. La probabilità di un’eziologia organica (p. es., IVU, diabete mellito) è maggiore rispetto all’enuresi notturna primaria.
Terapia Considerata la frequenza, relativamente elevata, di risoluzione spontanea del disturbo, fino ai 6 anni si può soprassedere al trattamento. Dopo i 6 anni, il tasso di risoluzione spontanea si riduce al 15%, di conseguenza altri fattori (p. es., imbarazzo) indicano il trattamento. La psicoterapia motivazionale è il tipo di approccio più comune. Il bambino assume un ruolo attivo urinando prima di coricarsi, registrando le notti asciutte e quelle bagnate, cambiandosi da solo gli indumenti e la biancheria del letto quando sono bagnati, e parlando egli stesso al medico. Il bambino non deve assumere liquidi da 2 o 3 h prima di coricarsi. Il rinforzo positivo viene dato per le notti asciutte (p. es., premi adeguati all’età). Si deve rassicurare il bambino sull’eziologia e sulla prognosi dell’enuresi, in modo da eliminare la vergogna e il senso di colpa. I dispositivi sonori di allarme per l’enuresi si sono dimostrati il trattamento più efficace. Due ricerche, condotte su soggetti di età compresa tra 5 e 15 aa hanno riportato una percentuale di successo del 70%, con una percentuale di recidiva limitata al 10-15%. Questi dispositivi di allarme sono facili da usare, non costano eccessivamente, e vengono innescati dalle prime gocce di urina. Lo svantaggio è costituito dal tempo necessario per ottenere un successo completo. Nelle prime settimane, il bambino si sveglierà dopo aver svuotato la vescica; nelle settimane successive progressivamente si otterrà una inibizione parziale della minzione e, alla fine, il bambino si sveglierà con un riflesso condizionato in risposta alle contrazioni vescicali, prima che la minzione avvenga. Dopo l’ultimo episodio di enuresi, si deve continuare a usare il dispositivo per altre 3 settimane. A causa degli effetti collaterali, della sua potenziale letalità, dopo ingestione accidentale, e del successo più duraturo degli allarmi sonori, l’imipramina non è più considerata il trattamento di scelta dell’enuresi. Se gli altri trattamenti falliscono e la famiglia è molto favorevole al suo uso, si può utilizzare l’imipramina (10-25 mg PO prima di coricarsi, incrementando la dose di 25 mg settimanalmente fino a un massimo di 50 mg nei soggetti da 6 a 12 aa e 75 mg in quelli > 12 aa). Se l’imipramina è efficace, solitamente si ha una risposta nella prima settimana di trattamento, fatto questo vantaggioso, specialmente se per la famiglia del bambino è importante ottenere rapidamente una risposta. In un paziente senza enuresi da 1 mese, il farmaco va gradualmente diminuito entro 2-4 sett. e poi interrotto. Per l’elevata frequenza delle recidive, la percentuale di guarigione a lungo termine si riduce al 25% dei casi. Se si verifica una recidiva, va tentato un ciclo di terapia che duri 3 mesi. Durante la terapia è opportuno controllare l’emocromo ogni 2-4 sett. per rilevare una rara complicanza rappresentata dall’agranulocitosi. In alcuni bambini di età 6 anni con episodi frequenti di enuresi notturna, si è dimostrata efficace, usata per tempi brevi (da 4 a 6 sett), la desmopressina acetato spray nasale (contenente un analogo sintetico di ormone antidiuretico). Il dosaggio iniziale raccomandato è una spruzzata per narice (totale, 20 mg) prima di coricarsi. Se questa dose risulta efficace può, talvolta, essere ridotta a una sola spruzzata (10 mg); se invece è inefficace può essere incrementata fino a due spruzzate per ogni narice (totale 40 mg). Le reazioni avverse sono rare, specialmente alle dosi raccomandate, e possono includere mal di testa, nausea, congestione nasale, epistassi, faringodinia, tosse, arrossamento e lievi crampi addominali.
ENCOPRESI E COSTIPAZIONE L’encopresi (incontinenza fecale in assenza di difetti organici o malattie) si verifica in circa il 17% dei bambini di 3 anni e nell’1% di quelli di 4. La causa in genere è la resistenza all’educazione al controllo degli sfinteri, ma talvolta è rappresentata da una incontinenza fecale dovuta a stipsi cronica. La costipazione è caratterizzata dal passaggio difficoltoso e infrequente delle feci, dalla durezza delle feci o da una sensazione di evacuazione incompleta. Le altre cause di stipsi comprendono eccessiva ritenzione delle feci, dovuto al timore di andare in bagno, resistenza all’educazione al controllo degli sfinteri, ragade anale, anomalie congenite, p. es., lesioni del midollo spinale, imperforazione anale (dopo la correzione chirurgica) e anomalie collegate, malattia di Hirschsprung (v. la voce Anomalie Gastrointestinali nel Cap. 261), ipotiroidismo, malnutrizione, paralisi cerebrale e disturbi psicopatologici nel bambino o nei familiari.
Terapia Le tappe iniziali prevedono: istruire i genitori e il bambino sulla fisiologia della encopresi o costipazione cronica, consigliare ai genitori di non rimproverare il bambino, che non può controllare i movimenti intestinali, e di arginare le reazioni emotive di coloro che sono coinvolti. Si deve utilizzare la radiografia dell’addome per documentare la presenza di un eccessiva massa fecale. Se i dati anamnestici e l’esame fisico orientano verso la diagnosi specifica della malattia, si devono eseguire clisteri intestinali, per garantire la regolarità delle evacuazioni. Il trattamento iniziale prevede da uno a quattro cicli del seguente schema: 1o giorno clistere di ipofosfato per adulti (2 alla volta se il bambino ha 7 anni); 2o giorno supposta di bisacodile (10 mg) per via rettale; 3o giorno capsula di bisacolide (5 mg) PO. Per valutare l’efficacia del trattamento è utile eseguire una rx addome di controllo. Il trattamento successivo (mantenimento) prevede la somministrazione di complessi multivitaminici (2/die) associati a olio minerale leggero, a dosi di 15-30 ml PO bid per 4-6 mesi (o più, se è necessario mantenere un’evacuazione quotidiana). Sono necessari complessi multivitaminici extra, in quanto l’olio minerale interferisce con l’assorbimento delle vitamine. (Nota: evitare l’olio minerale nei lattanti e nei soggetti debilitati per il rischio di inalazione.) È necessario offrire una dieta ricca di fibre, senza forzare il bambino a ingerirla. Inoltre, al momento opportuno e per non più di 10 min, bid, il bambino deve essere messo seduto sul water (preferibilmente dopo i pasti). Se necessario, dopo il trattamento iniziale, nei casi gravi si possono somministrare lassativi per bocca (p. es., senna, 5-10 ml/die) per 2-3 sett, poi a giorni alterni per 1 mese. Sono frequenti le ricadute che, se identificate precocemente, vanno trattate con lassativi per via orale per 1-2 sett. L’olio minerale viene eliminato gradualmente, dopo 4-6 mesi di svuotamento intestinale regolare. Se lo schema fallisce, sono indicate ulteriori valutazioni riguardo la dieta e la peristalsi intestinale.
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