19. PEDIATRIA 262. PROBLEMI DI SVILUPPODISTURBI DI APPRENDIMENTO DISLESSIA Disturbo specifico della lettura nel decodificare la singola parola, di solito dovuto a disturbi congeniti del processo fonologico o nella comprensione dei fonemi. Sommario: Sono contemporaneamente interessate forme differenti di linguaggio scritto, come pronuncia, scorrevolezza (velocità e accuratezza) e comprensione della lettura. I dislessici non hanno difficoltà nel capire il linguaggio parlato. Nessuna definizione di dislessia è universalmente accettata e la sua incidenza reale non è nota. Si stima che circa il 15% dei bambini delle scuole pubbliche riceve istruzione particolare per disturbi di lettura e di questi una percentuale compresa tra il 3 e il 5% probabilmente è affetta da dislessia. La dislessia non è legata al sesso, sebbene interessi con maggior frequenza i maschi delle femmine. I bambini con disturbi di lettura, più che dislessia vera e proprio, possono presentare disturbi nell’apprendimento delle parole. Comunque, i loro disturbi di solito dipendono dalla difficoltà nella comprensione del linguaggio sia scritto che parlato o da ridotte capacità cognitive.
Fisiopatologia ed eziologia I disturbi del processo fonologico o il deficit nella comprensione dei fonemi determinano deficit nella discriminazione, fusione, memoria e analisi dei suoni. Spesso vi contribuiscono disturbi nella memoria uditiva, nella percezione dei discorsi e nel nominare o trovare le parole. L’incapacità a imparare regole derivate dal linguaggio scritto è spesso considerata parte della dislessia. Per esempio, i bambini colpiti possono avere difficoltà nell’individuare le parole base o la radice delle parole o quali lettere nella parole seguono le altre e formano specifiche associazioni suono-simbolo, tipo modelli vocali, sillabe e termine delle parole. La dislessia si considera determinata da fattori cerebrali intrinseci, ma non se ne conoscono le cause sottostanti. È stata individuata una forte componente genetica nella dislessia, infatti questo disturbo tende a ricorrere all’interno di nuclei familiari. Sono stati collegati alla dislessia gli accidenti cerebrovascolari, la prematurità e le complicanze intrauterine. L’alessia, in cui l’incapacità di leggere è quasi completa, può anche originare da un insulto diretto o da un trauma cerebrale. La dislessia deriva principalmente da una specifica disfunzione corticale, determinata da anomalie dello sviluppo neurologico. Si sospetta la presenza di lesioni che colpiscono l’integrità o l’interazione delle specifiche funzioni cerebrali. Sono stati ipotizzati anche l’asimmetria dell’emisfero sinistro e destro, la scarsità di neuroni e un’emisfero temporale sinistro troppo piccolo. La maggior parte dei ricercatori concorda nel ritenere che la dislessia sia da riferire all’emisfero sinistro e sia associata a carenze o disfunzioni delle aree cerebrali responsabili delle associazioni verbali (area di Wernicke) e della produzione dei suoni e del linguaggio (area di Broca) e della loro interconnessione attraverso il fascicolo arcuato. Disfunzioni o carenze del giro angolare, nell’area occipitale mediana del cervello e nell’emisfero destro sembrano produrre problemi nel riconoscimento delle parole. Sono anche state chiamate in causa, ma non ancora provate disfunzioni all’interno del cervelletto o tra questo e il sistema vestibolare. I deficit di sviluppo non linguistico quali i problemi visuo-percettivi non sono più considerati da tempo fattori primari per la dislessia. Comunque, i disturbi del processo visivo possono interferire con l’apprendimento delle parole. Sono stati coinvolti eventuali disturbi della memoria visiva per i dettagli e lentezza del processo visivo. Recentemente è stato ipotizzato un disturbo specifico della visione dovuto a un deficit nel sistema magnocellulare. Sono stati anche coinvolti, ma non provati, disturbi dei movimenti oculari. Comunque, non sussistono evidenze forti per distinguere un sottotipo di dislessia su base visiva.
Sintomi e segni La maggior parte dei dislessici non viene individuata fino all’asilo o alla prima classe elementare, quando inizia l’apprendimento simbolico. Tuttavia, la dislessia si presenta nei bambini di età prescolare con un ritardo nella produzione del linguaggio, problemi di articolazione delle parole e difficoltà nel ricordare i nomi delle lettere, dei numeri e dei colori, in particolare nei bambini con anamnesi familiare positiva per problemi di lettura e di apprendimento. I bambini con problemi del processo fonologico presentano spesso difficoltà a comporre i suoni, a segmentare le parole, a identificare le posizioni dei suoni all’interno delle parole, a dividere le parole in elementi pronunciabili e a invertire l’ordine dei suoni nelle parole. Il ritardo o l’esitazione nella scelta delle parole (difficoltà a trovare la parola giusta), nella sostituzione delle parole o nel nominare lettere o immagini sono spesso segno precoce di dislessia. Sono frequenti disturbi della memoria uditiva a breve termine e delle sequenze uditive. Molti dislessici confondono le lettere e le parole di simile configurazione o hanno difficoltà a selezionare visivamente o a individuare pattern di lettere e gruppi (associazione suono-simbolo) all’interno delle parole. Inversioni o confusioni visive tendono a verificarsi frequentemente nel corso dei primi anni della scuola elementare. Comunque, molti errori di lettura e scrittura si verificano per problemi di ritenzione o recupero, cosa che comporta nel dislessico dimenticanza o confusione dei nomi delle lettere e delle parole, con strutture simili; di conseguenza, d diventa b, m diventa w, h diventa n, was diventa saw, on diventa no.
Diagnosi Devono essere valutati gli scolari con storia di ritardo di acquisizione e uso del linguaggio, che non migliorano nell’apprendimento delle parole a metà o alla fine delle prime classi elementari o che non leggono come previsto per il loro livello di capacità verbali o intellettive di qualunque grado. Spesso, il migliore indice diagnostico è l’incapacità dello scolaro a reagire agli approcci tradizionali e tipici alla lettura durante il primo periodo della scuola elementare. L’immaturità o l’incapacità a prestare attenzione in maniera prolungata, a osservare selettivamente i particolari, ad apprendere in maniera comparativa (p. es., associazione di suoni e simboli) e ad analizzare i suoni, è spesso confuso con un disturbo del processo fonologico. Un atteggiamento attendistico non è consigliabile se si manifestano elementi e segni precoci di dislessia (v. sopra) e se esiste una storia familiare. Poiché dislessia non significa semplicemente "difficoltà di lettura", gli scolari che manifestano problemi precoci nell’apprendimento delle parole necessitano di una valutazione linguistica, uditiva e cognitiva della lettura. L’obiettivo è individuare problemi sottostanti (la dimostrazione di disordini del processo fonologico è essenziale per la diagnosi) e fornire al bambino il più efficace approccio educativo. Le valutazioni delle capacità di lettura devono evidenziare gli errori nel riconoscimento delle forme. Un test completo valuta il riconoscimento e l’analisi delle parole, la fluidità (correttezza e rapidità nel riconoscimento delle parole e nella lettura di un passo) e la comprensione della lettura e dell’ascolto. Le tecniche di decifrazione vengono esaminate valutando la capacità dello scolaro di nominare i suoni delle lettere e le combinazioni suono-simbolo, di frammentare le parole negli elementi pronunciabili e di integrare i suoni per formare parole. Le valutazioni di lettura devono inoltre indirizzarsi verso la comprensione del vocabolario, la conoscenza delle parole, il significato delle tecniche di pensiero e di ragionamento e la conoscenza da parte dello scolaro del processo di lettura. Le valutazioni linguistiche e uditive indagano il linguaggio parlato e le deficienze fonologiche, che sono indipendenti dal livello intellettivo e consistono nel deficit di elementi sonori (fonemi) del linguaggio parlato. Vengono anche valutate le funzioni ricettive ed espressive del linguaggio. Controllare le abilità cognitive, p. es., l’attenzione, la memoria e il ragionamento, è essenziale per una diagnosi specifica. Le valutazioni psicologiche sono in genere necessarie per evidenziare i problemi dell’affettività ed escludere disturbi psichiatrici, che possono entrambi esacerbare i disordini di lettura. È necessaria una completa conoscenza dei precedenti familiari di disordini psicologici. Inoltre devono essere effettuati un controllo oculistico (rifrazione) e uditivo (acuità). Per quanto la maggior parte delle valutazioni pediatriche e neurologiche sia insufficiente per la diagnosi, spesso si evidenziano altri segni come immaturità di sviluppo neurologico o anomalie neurologiche; di conseguenza con la valutazione neurologica si possono escludere eventuali altri disturbi (p. es., convulsioni). Dallo studio dei profili emersi dai test psicologici e dall’associazione di gruppi di errori, recentemente sono stati individuati sottogruppi di dislessie. I sottogruppi consentono di suddividere gli studenti con disturbi di lettura in due gruppi distinti, che riflettono differenti disfunzioni a carico del SNC (v. Tab. 262-4). Inoltre si può forse migliorare l’efficacia del trattamento utilizzando approcci specifici per ognuno di essi.
Prognosi e terapia Imparare a leggere è un’attività complessa che associa il riconoscimento delle parole con la comprensione di una parola e di una sequenza. L’insegnamento al riconoscimento delle parole può essere diretto o indiretto. L’insegnamento diretto è esplicito (p. es. l’insegnamento di meccanismi fonici specifici separatamente da altri metodi di lettura). L’insegnamento indiretto è implicito (p. es., integrazione, come materiale supplementare, delle capacità foniche nei programmi di lettura). L’insegnamento della lettura è stato anche suddiviso in una tecnica cosidetta "dall’alto in basso" (insegnando a leggere a partire dalla parola completa o dall’approccio completo al linguaggio) o "dal basso in alto" (insegnando a leggere seguendo una gradualità gerarchica dal singolo suono, alla parola, alla frase). Le istruzioni iniziali per il dislessico sono dirette e di tipo dall’alto verso il basso e devono insistere sulle capacità di decifrazione e di analisi delle parole seguendo il sistema alfabetico-fonico. Sono chiamati in causa approcci multisensoriali che comprendono l’apprendimento della parola completa basato sulla fonetica e i processi di integrazione visiva, uditiva e tattile per insegnare i suoni, le parole e le frasi. Non sono indicati programmi specifici di fonetica, di lettura di base e di linguaggio. L’insegnamento di tecniche combinatorie consiste nel far esercitare gli scolari a unire i suoni per formare le parole, a dividere le parole in parti più piccole e a identificare la posizione dei suoni nelle parole. Insegnare agli scolari come identificare l’idea principale, rispondere alle domande, isolare fatti e dettagli e leggere deduttivamente sono esempi di tecniche combinatorie per la comprensione della lettura. Le terapie indirette sostituiscono o si aggiungono all’insegnamento della lettura, ma in genere non riguardano l’insegnamento al riconoscimento e alla decifrazione delle parole o alla comprensione della lettura. Ne sono un’esempio esercizi optometrici (p. es., terapia visiva, lenti colorate, lenti meno-più), disegno, esercizi percettivi, esercizi di integrazione uditiva, biofeedback, terapia di integrazione neurosensoriale, e chinesiologia applicata. La maggior parte delle terapie indirette non è stata scientificamente comprovata e di conseguenza non può essere raccomandata. Sono state anche proposte terapie farmacologiche, anch’esse non convalidate. Per esempio, l’uso di antiistaminici e di farmaci per l’attività motoria si basa su una teoria che intende stabilizzare alcune funzioni cerebrali, che possono perturbare le funzioni vestibolari viso-uditive. È stato anche indagato l’uso del piracetam, a causa della sua supposta capacità di migliorare alcune funzioni cognitive superiori. Molti dislessici possono sviluppare tecniche di lettura funzionale mediante l’insegnamento diretto, sebbene la dislessia sia un problema cronico e molti dislessici non raggiungeranno mai un grado di istruzione completa. Approcci supplementari come nastri registrati, lettori e scrivani sono usati per migliorare l’apprendimento nel dislessico nella scuola superiore. Alcune persone con determinati disturbi di lettura possono superare un problema a esordio precoce, se la causa è un ritardo maturativo, mentre altre, con disturbi del linguaggio o deficit cognitivi, non riescono a superare questi problemi.
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