19. PEDIATRIA

263. TRAUMI, AVVELENAMENTI E RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE

AVVELENAMENTI

AVVELENAMENTO DA PARACETAMOLO

Sommario:

Introduzione
Sintomi, segni e diagnosi
Terapia


Il paracetamolo è contenuto in più di 100 prodotti da banco, incluse numerose preparazioni pediatriche in forma liquida, in tavolette, capsule e in molti sciroppi per la tosse/raffreddore. Anche molti farmaci comunemente prescritti contengono paracetamolo.

Alle dosi terapeutiche, un metabolita del paracetamolo potenzialmente tossico, l’N-acetil-p- benzochinonimina, viene prodotto nel fegato dal sistema enzimatico citocromo P-450 dipendente e successivamente detossificato dal deposito di glutatione epatico. In caso di sovradosaggio acuto, livelli eccessivi di questo metabolita riducono gli accumuli epatici di glutatione e ne deriva necrosi epatocellulare (v. Cap. 43).

Nel bambino è considerata tossica una dose orale di paracetamolo  150 mg/kg. Negli adulti è considerata tossica una dose di paracetamolo  150 mg/kg di paracetamolo o una dose totale di 7,5 g, senza considerare il dosaggio in mg/kg,. L’emivita plasmatica, quando il dosaggio è normale, è di 2 h e mezza. Un’emivita > 4 h è correlata con un grave danno epatico.

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Sintomi, segni e diagnosi

Il decorso clinico e il trattamento (v. oltre) sono molto differenti rispetto all’avvelenamento da aspirina. I sintomi sono di solito lievi fino a  48 h dopo l’ingestione e vengono suddivisi in 4 stadi, come mostrato nella Tab. 263-3.

Nei bambini in età prepuberale una dose eccessiva di paracetamolo è raramente mortale, anche quando i livelli di AST raggiungono le 20000 UI/ l, mentre i bambini di età > 12 aa rispondono come gli adulti al carico epatico di paracetamolo. La ragione di questa differenza legata all’età è ancora da chiarire. Negli adolescenti sono stati osservati un numero maggiore di sintomi e una prolungata alterazione dei test di funzionalità epatica.

In bambini precedentemente sani, dopo la guarigione dall’intossicazione acuta da paracetamolo, di solito non sembrano residuare danni epatici strutturali o funzionali. Gli effetti di una terapia cronica o di ripetute intossicazioni sono ancora in fase di studio.

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Terapia

La decontaminazione gastrica può includere il vomito indotto da sciroppo di ipequana, la lavanda gastrica e la somministrazione di carbone attivo. Se il paziente ha ingerito più di 150 mg/kg di paracetamolo si rende necessaria l’acetilcisteina, ma la somministrazione precoce di carbone attivo non interferisce con quella di acetilcisteina. La somministrazione contemporanea dei due farmaci può aumentare il rischio di vomito.

A  4 ore dall’ingestione va eseguito un prelievo ematico per dosare il paracetamolo e comparare il risultato con il nomogramma di Rumack-Matthew (v. Fig. 263-1). Se la concentrazione sierica cade al di sotto della zona di possibile rischio e non si hanno sintomi clinici non è necessario un ulteriore trattamento. Se la concentrazione sierica è al di sopra della zona di possibile rischio ( 150 mg/ml [ 990 mmol/l]a 4 ore), bisogna somministrare una dose di carico di acetilcisteina di 140 mg/kg PO o mediante sondino gastrico, seguita da 17 ulteriori somministrazioni alla dose di 70 mg/kg a intervalli di 4 ore; ogni dose vomitata entro 1 h dalla somministrazione va ripetuta (alcuni centri usano un dosaggio minore del totale). Questo nomogramma non è utile nell’avvelenamento cronico da paracetamolo, che è spesso trattato empiricamente con acetilcisteina.

L’acetilcisteina è disponibile come soluzione al 20% (200 mg/ml) in fiale da 4, 10, 30 e 100 ml (in Italia disponibile in fiale da 3 ml IM, EV e aerosol n.d.t.) e va diluita di 1:4 in bevanda di bicarbonato o in succo di frutta prima dell’uso. Un bambino di 20 kg necessita di un bolo di 140 mg/ kg (2800 mg) o di 14 ml di soluzione al 20% cioè 56 ml di soluzione diluita di 1:4. A causa dello spiacevole odore del farmaco, la dose deve essere somministrata in soluzione fredda in una tazza coperta attraverso una cannuccia. Si raccomanda la somministrazione del farmaco anche oltre le 8 ore dall’ingestione, sebbene in questi casi è stata notata una diminuzione dell’effetto terapeutico. Studi recenti hanno dimostrato che l’acetilcisteina endovenosa, non disponibile in commercio negli USA, può avere alcuni benefici anche se somministrata dopo che i segni di tossicità epatica sono comparsi. Se il tempo di protrombina è aumentato di 3 volte il valore normale, si somministra vitamina K1 (fitonadione) 2,5-10 mg EV o SC. A volte sono necessari plasma fresco o fattori della coagulazione. Per mantenere l’idratazione si somministra EV una soluzione di glucoso. La diuresi forzata può essere dannosa. La dialisi peritoneale, l’emodialisi e l’emoperfusione con il charcoal (carbone attivo) sono inefficaci. I pazienti con insufficienza epatica fulminante sono spesso candidati al trapianto di fegato.

Poiché gli antiistaminici, gli steroidi, il fenobarbital e l’acido etacrinico stimolano tutti il sistema del citocromo P450, devono essere evitati durante il trattamento dell’avvelenamento da paracetamolo.

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