Sintomi, segni e prognosi

L’avvelenamento da piombo è un disturbo cronico, talvolta caratterizzato da episodi acuti sintomatici ricorrenti, che possono determinare effetti cronici irreversibili (p. es., deficit cognitivi ed encefalopatia nei bambini e malattia renale progressiva negli adulti).

Il rischio di avvelenamento da piombo aumenta quando la concentrazione del piombo nel sangue intero (PbE) è > 50-100 mg/dl (> 2,40-4,85 mmol/ l). Quando la piombemia è > 100 mg/dl il rischio di encefalopatia è maggiore ma imprevedibile. Il Centro per il Controllo e la Prevenzione delle Malattie definisce l’avvelenamento da piombo in età pediatrica come il riscontro di una PbE ³10 mg/dl ( 0,48 mmol/l), livello al quale possono comparire deficit cognitivi.

Nei bambini piccoli l’inizio della sintomatologia è improvviso con la comparsa in 1-5 giorni di vomito persistente e incoercibile, andatura atassica, convulsioni, alterazioni dello stato di coscienza e infine convulsioni subentranti e coma. Tutti questi segni di encefalopatia acuta sono dovuti principalmente a edema cerebrale e spesso sono preceduti, per diverse settimane, da irritabilità e ridotta voglia di giocare. La diagnosi differenziale va fatta con ascessi e tumori cerebrali, con encefaliti acute e meningiti.

Nei bambini l’avvelenamento cronico da piombo può causare ritardo mentale, con disordini convulsivi, disturbi comportamentali con aggressività e regressione dello sviluppo. La sintomatologia può regredire spontaneamente se s’interrompe l’esposizione al metallo, mentre ricompare se riprende l’esposizione. Sia nei bambini che negli adulti si può avere un’anemia ipocromica, microcitica legata al piombo con o senza una sovrapposta carenza di ferro. L’inalazione di piombo tetraetile o tetrametile comporta quadri sintomatologici differenti con manifestazioni prevalenti di una psicosi tossica.

Negli adulti una caratteristica sequenza sintomatologica può instaurarsi in diverse settimane o più: cambiamento della personalità, cefalea, gusto metallico, anoressia, vago fastidio addominale, che culmina nel vomito, costipazione e coliche addominali. L’encefalopatia è rara.

Una diagnosi presuntiva si fa sulla base dell’aspirato midollare, che mostra una punteggiatura basofila in oltre il 60% dei normoblasti, sui dosaggi urinari di coproporfirina e acido d-aminolevulinico e, nel bambino, con una rx dell’addome e delle ossa lunghe. È indicativa anche la presenza di una moderata glicosuria. Per la diagnosi definitiva si richiede la misurazione dei livelli ematici di piombo. I livelli eritrocitari di protoporfirina possono essere aumentati a causa della capacità del piombo di interferire con la sintesi dell’eme. Nell’avvelenamento cronico da piombo la misurazione della protoporfirina eritrocitaria è un indice più efficace della piombemia per calcolare il piombo corporeo totale. Al contrario la protoporfirina eritrocitaria non rappresenta un indice sensibile quando la PbE è < 35 mg/dl (< 1,70 mmol/l) o nell’avvelenamento acuto da piombo. È anche molto utile la misura dell’escrezione totale di Pb nelle urine durante il primo giorno di terapia chelante (75-100 mg/kg). La diagnosi è confermata se il rapporto (mg Pb escreto/mg EDTA sodico-calcico [CaNa₂EDTA]somministrato) è maggiore di 1. I campioni di sangue e di urine devono essere prelevati in contenitori non contenenti piombo. Per avere risultati attendibili i dosaggi devono essere effettuati da laboratori con esperienza specifica in questo campo.

Terapia

La terapia chelante deve essere iniziata solo dopo l’eliminazione della fonte di piombo. Nei casi sintomatici acuti, la terapia chelante deve iniziare prima che si abbiano i risultati degli esami di laboratorio su sangue e urine.

Le controindicazioni all’uso di qualsiasi agente chelante, nel soggetto asintomatico, comprendono la presenza concomitante di un interessamento epatico o renale. Nei casi con grave sintomatologia deve essere accuratamente valutato il rischio di effettuare la terapia chelante.

Nell’avvelenamento da piombo sintomatico di grado IV e in tutti i casi di grado V si raccomanda una terapia combinata con dimercaprolo (BAL) e CaNa₂EDTA, secondo il dosaggio riportato nella Tab. 263-8, che deve essere iniziata appena ristabilita la diuresi. Il dosaggio massimo non deve essere continuato per più di 5 giorni, per evitare all’organismo una deplezione di metalli essenziali come lo zinco. Nei casi asintomatici di classe IV, il CaNa₂ EDTA da solo non è sufficiente (v. Tab. 263-8).

Nei pazienti sottoposti a terapia con BAL bisogna assicurare l’apporto idrico giornaliero, se possibile PO o per via parenterale, per evitare l’ulteriore stimolo al vomito provocato spesso da questo farmaco. Una terapia chelante breve spesso è seguita da un rebound della PbE, forse per una ridistribuzione del metallo. Dopo almeno 5-7 giorni dal termine del primo ciclo di CaNa EDTA, un secondo ciclo può essere necessario per impedire un rebound. Come profilassi bisogna somministrare Fe, Zn e Cu, per minimizzare la loro deplezione dovuta a un trattamento prolungato.

Le gravi reazioni al CaNa₂EDTA includono iperazotemia, proteinuria, ematuria microscopica, presenza di cellule epiteliali tubulari nelle urine, ipercalcemia, febbre e diarrea. L’azione tossica sul rene, di solito dose-dipendente è reversibile. Gli effetti avversi del CaNa₂ EDTA sono probabilmente determinati dalla deplezione di zinco.

La terapia con BAL non è attuabile in pazienti con danno epatico grave, mentre è indicata precocemente (sempre con le dovute cautele) nel paziente oligurico con encefalopatia. Il BAL, nei pazienti con deficit di G6PD, può causare moderata o grave emolisi intravascolare acuta. Contrariamente al CaNa₂EDTA, il BAL può non essere somministrato in concomitanza con farmaci contenenti ferro.

Nessuno di questi farmaci deve essere consigliato, a scopo profilattico, nei lavoratori del piombo o in ogni soggetto esposto al piombo, poiché possono causare un aumentato assorbimento di piombo presente nel tubo digerente. Il trattamento a lungo termine richiede la riduzione dell’esposizione al piombo.

Il Succimer (acido meso-2,3-dimercaptosuccinico) è un agente chelante del piombo somministrabile per via orale, che dà luogo a chelati idrosolubili e, di conseguenza, aumenta l’eliminazione di piombo con l’urina. Nel trattamento di bambini con avvelenamento di classe IV è indicato il succimer. Comunque, questo farmaco può essere efficace nel ridurre la PbE anche nei bambini con avvelenamento di classe III. Le linee guida per il dosaggio e la somministrazione sono riportate nella Tab. 263-8. Il periodo di terapia raccomandato è di 19 giorni dal momento che la sicurezza di una terapia ininterrotta per più di 3 sett. non è stata ancora stabilita, un simile trattamento non è raccomandato. Gli effetti nocivi più comuni comprendono eruzioni cutanee, sintomi GI (nausea, vomito, diarrea, perdita dell’appetito, sapore di metallo in bocca) e incrementi delle transaminasi sieriche. Sono anche state descritte eruzioni cutanee, che hanno richiesto l’interruzione della terapia.

L’encefalopatia acuta da piombo è trattata con combinazioni di BAL-CaNa₂ EDTA. Deve essere prontamente richiesta una valutazione neurologica e il paziente deve essere trattato in un reparto di terapia intensiva. L’EDTA non è metabolizzato ed è escreto, come tale, tramite la filtrazione glomerulare renale, per cui deve essere evitato nei soggetti anurici. IL CaNa₂EDTA deve essere sospeso se il paziente è anurico. Nella terapia combinata BAL-CaNa₂EDTA, quest’ultimo non deve essere somministrato per più di 5 giorni consecutivi ai dosaggi consigliati nella Tab. 263-8; d’altra parte, nei casi gravissimi di encefalopatia, in cui la risposta è lenta, può essere dato, con estrema cautela, per altri 2 giorni. Il CaNa₂EDTA a dosaggio più basso (25 mg/kg/ die), consigliato per i casi con lievi sintomi o del tutto asintomatici, è più sicuro, ma la terapia non deve essere continuata per più di 5 giorni consecutivi con un intervallo di 1 sett. o più fra i cicli. Sebbene il test diagnostico con CaNa₂EDTA (alla dose di 75-100 mg/kg in un solo giorno) è sicuro nei pazienti asintomatici, il CaNa₂EDTA non deve essere somministrato ai consueti dosaggi terapeutici nei casi in cui non c’è pericolo di vita per il paziente e nei casi di insufficienza renale acuta.

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