19. PEDIATRIA 263. TRAUMI, AVVELENAMENTI E RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONAREAVVELENAMENTI AVVELENAMENTO DA FERRO Sommario: A causa dell’esistenza di molte preparazioni contenenti ferro (Fe), la loro ingestione rappresenta un problema pediatrico frequente, ma raramente letale. Pochi casi di grave avvelenamento da ferro sono riportati annualmente dai centri antiveleni, probabilmente a causa delle piccole quantità di ferro elementare contenute nella maggior parte delle preparazioni commerciali (v. oltre). Tuttavia, il ferro elementare esplica un effetto tossico sull’apparato GI, cardiovascolare e sul SNC. La dose di ferro elementare letale PO si aggira fra i 200 e 250 mg/kg, ma anche 130 mg di ferro elementare possono risultare fatali. In base al peso corporeo, dosi < 20 mg di Fe elementare/ kg non sono tossiche, dosi tra 20-60 mg sono lievemente o moderatamente tossiche e dosi > 60 mg/kg comportano danni più gravi e rischio di decesso. Ci sono in commercio più di 100 preparati contenenti ferro; tuttavia, i preparati più frequentemente prescritti sono quelli contenenti ferro solfato (20% di ferro elementare) e ferro gluconato (12% di Fe elementare). Il Fe fumarato (33% di Fe elementare) si trova in associazione con molte vitamine sia per gli adulti che per i bambini. Sintomi e segni Diarrea, vomito, leucocitosi e iperglicemia di solito si verificano quando la concentrazione sierica del Fe supera 300 mg/dl (> 54 mmol/l). Se durante le prime 6 h non si sviluppa alcun sintomo, il paziente è a bassissimo rischio. I quattro stadi dell’avvelenamento da ferro sono illustrati nella Tab. 263-9. Diagnosi e prognosi Qualora sia possibile, si deve determinare la concentrazione ematica di Fe dopo l’ingestione. Se il valore iniziale del Fe sierico è elevato possono rendersi necessarie delle misurazioni seriate, al fine di stabilire il decorso clinico dell’avvelenamento. Se il ferro sierico è > 110 mg/dl (> 20 mmol/l) ma < 350 mg/dl (< 63 Inizialmente, il metallo deve essere rapidamente rimosso dallo stomaco. Se il paziente è sveglio e cosciente, si può provocare il vomito con lo sciroppo di ipecacuana. Comunque, il vomito indotto dall’ipecacuana non consente di distinguere se il vomito è prodotto dal solo emetico o in parte dal metallo. La lavanda gastrica è di uso limitato, per la difficoltà di utilizzare un tubo di lavaggio gastrico di calibro sufficientemente ampio in un bambino piccolo. La somministrazione di lavaggi con fluidi contenenti deferoxamina fosfato o bicarbonato di sodio è controindicata. L’irrigazione di tutto l’intestino, con 0,5 l/h di soluzioni di lavaggio contenenti polietinelglicole ed elettroliti, può essere iniziata e continuata per diverse ore dopo l’ingestione. Il carbone attivo non adsorbe il ferro, per cui il suo uso non è indicato. La deferoxamina, che chela il Fe libero, deve essere utilizzata in ogni paziente con livelli di Fe 350 mg/dl ( 63 mmol/l) e presenza di sintomi GI, o con livelli di Fe 500 mg/dl ( 90 mmol/l) o in presenza di sintomi quando non è disponibile la concentrazione di ferro.mmol/l), è molto improbabile che ci sia Fe libero, per cui il paziente non deve essere ospedalizzato a meno che non sia sintomatico. Se il Fe sierico è > 350 mg/dl o se sono presenti sintomi, può essere necessaria l’ospedalizzazione. La larga disponibilità di test per il dosaggio del Fe sierico ne consente l’uso per stabilirne la potenziale tossicità (v. Tab. 263-10). Il cambiamento di colore delle urine, dal giallo al classico color vino rosé, a seguito della somministrazione di deferroxamina 50 mg/kg IM, indica la presenza di ferro libero. La radiografia dell’addome può rilevare tavolette non digerite di ferro e concrezioni di ferro, ma non consente la visualizzazione di vitamine contenenti ferro, di preparazioni liquide di ferro, o di tavolette di ferro masticate. La prognosi è buona, ma quando si verifica shock e coma la mortalità si aggira intorno al 10%. In totale la mortalità per avvelenamento da ferro è intorno all’1%. Terapia Inizialmente, il metallo deve essere rapidamente rimosso dallo stomaco. Se il paziente è sveglio e cosciente, si può provocare il vomito con lo sciroppo di ipecacuana. Comunque, il vomito indotto dall’ipecacuana non consente di distinguere se il vomito è prodotto dal solo emetico o in parte dal metallo. La lavanda gastrica è di uso limitato, per la difficoltà di utilizzare un tubo di lavaggio gastrico di calibro sufficientemente ampio in un bambino piccolo. La somministrazione di lavaggi con fluidi contenenti deferoxamina fosfato o bicarbonato di sodio è controindicata. L’irrigazione di tutto l’intestino, con 0,5 l/h di soluzioni di lavaggio contenenti polietinelglicole ed elettroliti, può essere iniziata e continuata per diverse ore dopo l’ingestione. Il carbone attivo non adsorbe il ferro, per cui il suo uso non è indicato. La deferoxamina, che chela il Fe libero, deve essere utilizzata in ogni paziente con livelli di Fe 350 mg/dl ( 63 mmol/l) e presenza di sintomi GI, o con livelli di Fe 500 mg/dl ( 90 mmol/l) o in presenza di sintomi quando non è disponibile la concentrazione di ferro. Nel paziente normoteso, la deferoxamina può essere somministrata alla dose di 90 mg/kg IM, seguita da dosi di 90 mg/kg q 4-12 h fino a 6 g/die a seconda della risposta clinica e di laboratorio alla terapia. Molti medici preferiscono la somministrazione EV alla dose di 15 mg/kg/h. In una intossicazione grave ciò può non essere adeguato, poiché 1 g di deferoxamina chela soltanto 85 mg di Fe. L’exanguinotrasfusione ha un valore teorico nella gestione del paziente con avvelenamento grave da ferro; infatti per essere efficace, deve essere iniziata molto presto, prima dello spostamento intracellulare del ferro.
|