L’abuso e l’incuria sono presenti in tutte le classi sociali e le razze, ma i bambini delle classi sociali più basse ne soffrono 12 volte più frequentemente degli altri. Circa il 25% dei casi di abuso e incuria interessa i bambini < 2 anni di età. Entrambi i sessi vengono colpiti allo stesso modo. Nel 1994 negli USA, sono stati denunciati complessivamente 2 milioni di casi tra abuso e incuria, di cui 1 milione è stato confermato. Dei casi confermati, il 53% comprendeva l’incuria; il 26%, il maltrattamento; il 14%, l’abuso sessuale e il 5% l’abuso emotivo. Circa il 20% dei bambini maltrattati fisicamente riporta lesioni permanenti e ogni anno negli USA muoiono dai 1000 ai 1200 bambini per questo problema.

La legge richiede al medico di denunciare i casi di sospetta violenza o incuria in ogni bambino che visita o cura, garantendogli l’immunità dall’essere denunciato e sollevato dalla responsabilità per aver segnalato il caso. La segnalazione di solito è fatta presso strutture specifiche per la protezione dei bambini.

Eziologia

Il maltrattamento e l’incuria dipendono da un complicato e problematico rapporto genitore-figlio; spesso coesistono ed è difficile differenziarle.

Abuso: generalmente il maltrattamento deriva dalla perdita di controllo da parte dei genitori o dei tutori del bambino. Sono stati identificati 4 fattori principali:

1. Caratteristiche della personalità del familiare: l’infanzia del genitore può essere stata povera di affetto e di calore, segnata forse dal maltrattamento, e non ha consentito lo sviluppo di un’adeguata stima di sé e della maturità affettiva. Non avendo avuto un contesto familiare adeguato, questi genitori possono ritenere il proprio bambino come fonte dell’amore e del sostegno che essi non hanno mai ricevuto, per cui possono avere aspettative irreali, alle quali il bambino deve supplire per loro; spesso sono dei frustrati, perdono il controllo di sé e sono incapaci di dare o offrire ciò che non hanno mai avuto. L’uso di alcol o droghe può scatenare dei comportamenti impulsivi e incontrollati nei confronti del bambino. Più raramente un genitore può essere francamente psicotico.

2. Un bambino "difficile": irritabile, esigente o ipercinetico può provocare l’ira dei genitori, come succede per molti bambini handicappati, che spesso necessitano di maggiori attenzioni. Fra i prematuri, o i bambini molto malati, precocemente separati dai genitori, e i bambini adottati (p. es. figliastri) può svilupparsi un legame affettivo non molto forte nei riguardi dei genitori o dei tutori. Anche in assenza di queste situazioni, i genitori possono avere aspettative irreali circa le capacità del loro bambino e possono punirlo severamente senza motivo.

3. Supporto inadeguato: i genitori possono sentirsi isolati, non protetti e vulnerabili in assenza del sostegno fisico e psicologico di parenti, amici, vicini di casa o colleghi, in particolar modo nei periodi di stress.

4. Una crisi: una situazione di particolare stress può indurre i genitori a maltrattare il loro bambino, quando non vi è alcun sostegno disponibile.

Incuria: Spesso l’incuria nei confronti dei figli si ritrova nei nuclei familiari in cui sono presenti disturbi fisici, psicologici o legati all’abuso di sostanze. Spesso è presente una sindrome depressiva acuta o cronica, alla quale possono contribuire problemi cronici di salute. L’uso di alcol o di droga da parte di uno o entrambi i genitori determina frequentemente una condizione economica precaria e una distorsione delle priorità familiari. Frequentemente l’abbandono della famiglia da parte del padre, egli stesso incapace, inetto o non disponibile ad assumersi le responsabilità familiari, può essere all’origine dell’incuria. I bambini nati da madre cocainomane sono particolarmente a rischio di abbandono.

Manifestazioni del maltrattamento

Anamnesi: Segni suggestivi di maltrattamento sono: (1) la riluttanza dei genitori a rivelare la dinamica del trauma o delle lesioni riportate dal bambino; (2) un racconto che appare non correlato con lo stadio clinico di guarigione delle lesioni, inconsistente e che varia a seconda della fonte delle informazioni; (3) la presenza di lesioni incompatibili con lo stadio di sviluppo del bambino; (4) una inappropriata reazione dei genitori alla gravità delle lesioni; (5) il ritardo nella denuncia delle lesioni.

Esame clinico: segni comuni sono le lesioni della pelle, come ecchimosi, ematomi, ustioni, abrasioni in vari stadi di guarigione (p. es. ustioni rotonde da sigaretta, ecchimosi arcuate da frustate, scottature simmetriche degli arti superiori o inferiori). Si possono avere danni permanenti per lesioni gravi a carico del cavo orale, occhi, organi addominali, SNC e fratture. Le fratture possono essere singole o multiple e un esame dell’apparato scheletrico può rilevare lesioni ossee in diversi stadi di guarigione. Nei bambini piccoli si possono avere fratture metafisarie o tumefazioni sottoperiostali delle ossa lunghe. Le più importanti osservazioni diagnostiche durante la visita sono: (1) lesioni multiple a stadi differenti di guarigione o di sviluppo; (2) lesioni cutanee specifiche di un particolare tipo di violenza; (3) lesioni recidivanti, che sono suggestive di maltrattamento o inadeguata assistenza.

I segni fisici di abuso sessuale possono comprendere difficoltà nella deambulazione o nell’assumere la posizione seduta, trauma genitale, perdite vaginali o prurito, ricorrenti IVU o infezioni trasmesse per via sessuale. D’altra parte i sintomi fisici della violenza possono anche non essere presenti. Qualsiasi malattia sessualmente trasmessa, riscontrata in un bambino di età < 12 o 13 aa, deve far sospettare un atto di violenza sessuale.

Manifestazioni psichiche: le manifestazioni psichiche del maltrattamento sono meno definite di quelle fisiche. Si può osservare precocemente un ritardo di crescita (v. anche Ritardo di crescita nel Cap. 262). Lo sviluppo ritardato di competenze sociali e linguistiche è spesso determinato da una inadeguata stimolazione e interazione con i genitori. Il bambino piccolo può essere diffidente, superficiale nelle relazioni interpersonali, passivo e troppo preoccupato di piacere agli adulti. I suoi deficit si manifestano nell’età scolare, quando mostra difficoltà a instaurare rapporti col maestro e con i compagni. Spesso le conseguenze psichiche possono essere valutate soltanto quando il bambino viene inserito in un altro ambiente, nel momento in cui diminuiscono i comportamenti aberranti.

In caso di abuso sessuale il comportamento del bambino (p. es., irritabilità, paura di tutto, insonnia) può essere la sola prova per la diagnosi. L’unico modo per ottenere ulteriori dettagli consiste nel far interrogare con prudenza il bambino da una persona esperta. I bambini più grandi possono essere minacciati con lesioni fisiche in caso di rivelazione, nascondendo così le ripetute aggressioni.

Manifestazione dell'incuria

La malnutrizione, l’inerzia e la carenza di igiene o di vestiario inadeguato sono comunemente dovute a un inadeguato approvvigionamento di cibo, vestiario o protezione, nonostante il sostegno degli istituti di supporto. In casi estremi si può verificare la fuga dalla famiglia o la morte per fame. Circa la metà dei ritardi dell’accrescimento è causata da una situazione di abbandono e di incuria.

Nella prima infanzia si può avere un ritardo dello sviluppo affettivo, che determina freddezza di carattere e mancanza d’interesse per l’ambiente circostante. Questa situazione accompagna spesso il ritardo di accrescimento fisico e può essere diagnosticata erroneamente come ritardo mentale o come malattia organica. Nel bambino più grande i segni di deprivazione affettiva comprendono scarsa attenzione, insufficienza dei risultati scolastici e cattivi rapporti con coetanei e adulti.

L’inadeguatezza della famiglia si esprime anche nella mancata richiesta di quelle forme di medicina o di odontoiatria preventiva, come le vaccinazioni o le visite di controllo routinarie, e nella richiesta tardiva di un intervento medico in caso di malattia.

Prevenzione

Conoscere quali ambienti predispongono al maltrattamento e all’incuria aiuta a identificare le famiglie a rischio. I genitori che sono stati vittime di violenza o incuria sono particolarmente inclini a interagire in modo simile con i propri figli. Questi genitori spesso verbalizzano l’ansietà rispetto al proprio passato di sevizie e sono disponibili all’assistenza. Sono ugualmente a rischio i genitori al loro primo figlio e le madri adolescenti che contestano i propri genitori. I problemi medici verificatisi durante la gravidanza, il parto o nei primi anni di vita possono minare lo stato di salute del bambino e indebolire il legame genitore-figlio (v. anche legame figlio-genitore: Il neonato malato nel Cap. 257). Durante questi periodi è importante rilevare i sentimenti di inadeguatezza dei genitori nei confronti del proprio bambino e il loro stato di benessere. Come possono tollerare un bambino piccolo o malaticcio in casa? Il padre fornisce un aiuto morale e materiale alla madre? Ci sono parenti o amici per aiutarli nei momenti di bisogno? Il medico attento a cogliere i primi indizi e capace di fornire sostegno a questo tipo di situazione previene gli eventi tragici ad essa correlati.

Terapia

Le misure terapeutiche prevedono strategie a lungo raggio, poiché i fattori eziologici molto frequentemente dipendono dal tipo di disturbo nei rapporti reciproci, stabilitisi anni prima. In entrambi i casi di maltrattamento e di incuria l’approccio alla famiglia deve essere di tipo assistenziale e non punitivo.

L’attento esame della situazione familiare e la valutazione delle carenze e dei bisogni dei genitori sono importanti dal punto di vista diagnostico e rappresentano il primo passo del trattamento. Di solito non è necessaria l’ospedalizzazione del bambino (emergenza temporanea per allontanarlo dalla famiglia), che dipende dal rapporto stabilito con i genitori. Quando l’ospedalizzazione diviene necessaria, bisogna informare i genitori che verranno esaminati riguardo alla situazione personale e familiare e che il bambino verrà sottoposto a test diagnostici.

Consultazione con il servizio di assistenza sociale: l’adeguata comprensione della personalità dei genitori richiede di solito l’intervento del medico e dell’assistente sociale. Un consulente del servizio sociale può essere di aiuto nell’eseguire interviste e colloqui con la famiglia.

Segnalazione al centro di servizio sociale o al dipartimento della salute: quando si segnalano casi di maltrattamento o incuria bisogna fare un consulto faccia a faccia, se possibile, con un rappresentante dei servizi sociali che proteggono il bambino, per stabilire accordi chiari e per definire il piano d’intervento. Il medico deve riferire in anticipo ai genitori che è stata fatta una relazione conforme alla legge.

Programmazione dell’assistenza: molte comunità hanno un’equipe multidisciplinare formata da operatori sociali, psichiatri, pediatri e personale, che fornisce sostegno assistenziale di base nelle fasi diagnostiche e guida la programmazione di un piano organico di intervento. È fondamentale un servizio che eroghi le cure mediche primarie; esse devono essere ben accette alla famiglia e al medico che ha segnalato il caso. Occorrono inoltre contatti periodici con i servizi sociali. Spesso è indicata l’assistenza psichiatrica per valutare i disturbi della personalità e per trattare condizioni specifiche come la depressione.

Terapia delle conseguenze della violenza sessuale: la violenza sessuale può determinare effetti psicologici permanenti sullo sviluppo del bambino e sul futuro adattamento sessuale, in particolar modo tra i bambini più grandicelli e tra gli adolescenti. La psicoterapia del bambino e dell’adulto coinvolto può diminuire tali conseguenze.

Provvedimenti terapeutici di tipo sociale: centri di assistenza diurna e unità di terapia domiciliare per i bambini possono dar sollievo a una madre stressata dalle responsabilità familiari, permettendole per alcune ore al giorno di provvedere soltanto a se stessa. In alcune comunità sono stati sviluppati programmi di aiuto per i genitori, che impiegano personale addetto non specializzato, che segue i genitori che maltrattano e abusano dei propri figli. Hanno avuto successo anche i cosiddetti gruppi di "Genitori Anonimi".

Allontanamento temporaneo dalla famiglia: se per il bambino il restare in famiglia è dannoso, se il bambino che ha subito l’abuso ha < 1 anno di età o se i rapporti familiari non migliorano, è indicato un allontanamento temporaneo del bambino, specialmente se ha identificato la persona responsabile dell’abuso e deve tornare sotto le sue cure o chi si occupa del bambino non crede alle sue affermazioni. Per l’allontanamento occorre una richiesta al tribunale dei minori presentata dall’avvocato dell’ente assistenziale (USA). La procedura varia da Stato a Stato, ma di solito implica un resoconto sulla famiglia da parte del medico. Quando il tribunale decide di allontanare il bambino dalla famiglia, si stabilisce un piano operativo, alla cui stesura deve partecipare il medico di famiglia, altrimenti bisogna chiedere il suo consenso circa il programma stabilito. Nel periodo in cui il bambino è in temporaneo affidamento, il medico deve mantenere possibilmente il contatto con i genitori e deve assicurare loro che si sta facendo di tutto per aiutarli. Egli deve anche dare il suo consenso, quando si decida di riportare il bambino in famiglia. Quando la dinamica dei rapporti familiari migliora, il bambino potrà ritornare in famiglia. Tuttavia, gli episodi di maltrattamento tendono a ripetersi, perciò in alcuni casi può essere indicato l’allontanamento permanente del bambino dalla propria famiglia.

Decorso: le famiglie dei bambini maltrattati e trascurati cambiano spesso residenza e rendono difficoltosa la continuità del trattamento. Il mancare agli appuntamenti è un’evenienza comune; sono necessarie così le visite domiciliari degli assistenti sociali o degli infermieri per verificare i progressi complessivi del bambino.

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