19. PEDIATRIA 265. INFEZIONI NEI BAMBINIINFEZIONI BATTERICHE BATTERIEMIA OCCULTA Presenza di batteri patogeni vitali nel circolo ematico di un bambino febbrile che non presenta foci apparenti d’infezione e che, per le sue buone condizioni generali, può essere curato a domicilio. Sommario: Eziologia ed epidemiologia Una batteriemia occulta è causata dallo Streptococcus pneumoniae nel 65-75% dei casi; i restanti casi sono causati da altri batteri, inclusi Neisseria meningitidis, Salmonella Sp e Staphylococcus aureus. L’incidenza di batteriemia dovuta a Haemophilus influenzae tipo b (Hib) si è ridotta in modo considerevole nelle nazioni dove il vaccino coniugato Hib è parte della vaccinazione routinaria dell’infanzia. Una batteriemia occulta viene diagnosticata nel 4-17% dei bambini febbrili di età compresa fra 1 e 24 mesi; la maggior parte dei casi si verifica tra il 6o e il 24o mese. Il bambino che sta sufficientemente bene da essere trattato a domicilio, ma nel quale viene poi diagnosticata una batteriemia, ha usualmente un’età < 24 mesi. L’incidenza non dipende dal sesso o dalla razza.
Sintomi, segni e diagnosi La batteriemia occulta spesso si associa a IRS, faringite o a febbre isolata; d’altra parte, la percentuale di bambini con tali condizioni che è effettivamente affetta da batteriemia è molto bassa. Poiché la diagnosi si esegue isolando il germe dal sangue, una diagnosi immediata non può essere fatta quando si vede il bambino per la prima volta. Le colture solitamente diventano positive in 24-48 h e i campioni possono spesso essere contaminati da germi cutanei. Le tecniche diagnostiche rapide disponibili (p. es, VES, proteina C-reattiva) non sono sufficientemente sensibili per l’utilizzazione clinica. Test non specifici possono aiutare a determinare la probabilità di batteriemia. Nella maggior parte dei bambini con batteriemia i GB sono elevati e pertanto questo è un esame sensibile; tuttavia, solo circa il 10% dei bambini con una conta leucocitaria > 15000/ml presenta batteriemia (quindi la specificità è bassa). Gli indici di fase acuta come la VES e la proteina C-reattiva aggiungono poche informazioni. Un’analisi delle urine con < 5 GB/campo ad alto ingrandimento e assenza di nitriti e di esterasi leucocitaria aiutano a escludere IVC. Una combinazione di fattori di rischio, p. es., età compresa fra 1 e 24 mesi, temperatura > 38,5°C, conta dei GB elevata (> 15000 /ml e > 5000 /ml forme immature), e alterazioni dell’esame delle urine, aumentano la probabilità di batteriemia ma solo fino al 10-25%. Varie scale cliniche a punteggio sono state sviluppate, come i criteri di Rochester per basso rischio di infezione batteriche gravi durante l’infanzia (v. Tab. 265-1). Una batteriemia occulta deve essere distinta da sepsi, sepsi neonatale, e shock settico. (Per la trattazione di queste infezioni, v. Cap. 156, e Sepsi neonatale e Meningite neonatale in Infezioni neonatali nel Cap. 260.)
Prognosi e terapia Indipendentemente dal fatto che i bambini siano stati trattati con antibiotici o meno prima della conferma della batteriemia, circa il 10-15% svilupperà una meningite. Dei bambini sottoposti a terapia antibiotica prima che venga confermata la diagnosi di batteriemia, la maggior parte presenterà un miglioramento clinico e una piccola percentuale avrà una batteriemia persistente. Invece, dei bambini che non ricevono antibiotici prima della conferma della batteriemia, una minoranza migliorerà clinicamente, e circa lo stesso numero di quelli che ricevono antibiotici prima della conferma della batteriemia svilupperà un’infezione batterica localizzata, febbre prolungata, e batteriemia persistente. In alcune strutture si consiglia di iniziare il trattamento con ceftriaxone IM o amoxicillina PO mentre si attendono i risultati delle emocolture nei bambini di età compresa tra i 3 e i 24 mesi che presentano una temperatura > 40°C (> 104°F) e una conta di GB > 15000/ml. Altri ritengono che non sia necessario il trattamento se si garantisce un’attenta osservazione. In entrambi i casi è necessario uno stretto controllo e una stretta osservazione del bambino specialmente per le prime 72 h. Circa il 50% dei pazienti ambulatoriali in cui si sospetta una batteriemia presenta un’infezione trattabile, solitamente otite media o polmonite, e starà già ricevendo quasi sicuramente terapia antibiotica orale al momento in cui la batteriemia viene confermata.
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