19. PEDIATRIA 265. INFEZIONI NEI BAMBINIINFEZIONI BATTERICHE INFEZIONE DELLE VIE URINARIE Presenza di batteriuria significativa (p. es., > 103 colonie/ml in un campione prelevato mediante cateterizzazione), sia asintomatica sia associata a sintomi di cistite, pielonefrite o setticemia. Sommario: Le vie urinarie, dai reni alla vescica, normalmente sono sterili, malgrado le possibili e frequenti contaminazioni batteriche provenienti dall’uretra distale. I meccanismi che garantiscono la sterilità comprendono l’acidità urinaria, un flusso urinario senza ostacoli, un normale meccanismo di svuotamento, sfinteri ureterovescicali e uretrale integri e le barriere immunologica e mucosa. L’alterazione di uno di questi meccanismi e il ristagno urinario sono i maggiori fattori predisponenti delle infezioni delle vie urinarie (IVU).
Eziologia ed epidemiologia In presenza di anomalie del tratto urinario, molti organismi possono causare un’infezione. Nel caso di vie urinarie normali sono quasi sempre responsabili ceppi di Escherichia Coli con fattori di adesione specifici per l’epitelio di transizione della vescica e dell’uretere. L’E. Coli è responsabile di > 75% dei casi di IVU nell’età pediatrica. I restanti casi sono dovuti ad altri enterobatteri gram - specialmente Klebsiella, Proteus mirabilis, e Pseudomonas aeruginosa. Enterococchi (streptococchi di gruppo D) e stafilococchi coagulasi-negativi (p. es., Staphylococcus saprophyticus) sono i germi gram + più frequentemente implicati. Funghi e micobatteri sono cause rare. Gli adenovirus sono implicati nella cistite emorragica. L’1-2% dei neonati va incontro a IVU e il rapporto maschio-femmina è 5:1. Le infezioni nei maschi spesso sono associate a batteriemia. I fattori predisponenti sono malformazioni e ostruzioni delle vie urinarie, prematurità, cateteri vescicali e mancata circoncisione; importanti malformazioni renali sono presenti nel 20-40% di neonati con IVU. Dopo il periodo neonatale, le IVU si verificano nel 2-5% dei bambini piccoli e nel 5% dei bambini in età scolare. Il rapporto femmina-maschio aumenta con l’età ed è > 10:1 dopo i 4 anni. Le infezioni nelle bambine di solito sono ascendenti e non associate a batteriemia. La maggior incidenza nelle femmine è da attribuire alla brevità dell’uretra. Altri fattori predisponenti in questo gruppo di età comprendono i cateteri vescicali, la stipsi, la malattia di Hirschsprung, e le malformazioni delle vie urinarie (p. es., ostruzioni, vescica neurologica e duplicazioni ureterali). Altri fattori di rischio sono deficit di IgA, diabete, traumi e, negli adolescenti, i rapporti sessuali. Il 5-15% dei bambini in età scolare con IVU presenta malformazioni delle vie urinarie che richiederanno l’intervento chirurgico; il 30-40% presenta un reflusso vescicoureterale che richiederà una profilassi antibiotica. L’incidenza del reflusso varia in modo inversamente proporzionale all ‘età in cui si è verificato il primo episodio di IVU.
Sintomi e segni Nel neonato, la sintomatologia non è specifica e spesso simula quella della sepsi neonatale. Scarsa alimentazione, diarrea, arresto dell’accrescimento, vomito, un lieve ittero, letargia, febbre e ipotermia possono suggerire una IVU. Anche i lattanti e i bambini piccoli presentano una sintomatologia aspecifica. Alcuni bambini sono asintomatici e la diagnosi viene effettuata nel corso di esami di routine; altri presentano sintomi di tipo gastrointestinale (p. es., vomito, diarrea, dolore addominale). In bambini di età > 2 anni, si può presentare il quadro classico della cistite o della pielonefrite, sebbene fino al 40% delle IVU possano decorrere in modo asintomatico. I sintomi della cistite includono disuria, pollachiuria, ematuria, ritenzione urinaria, dolore in sede sovrapubica, prurito, incontinenza, urine maleodoranti, enuresi. I sintomi della pielonefrite possono includere quelli della cistite associati a febbre alta, brividi, dolore e dolorabilità costo-vertebrale.
Diagnosi La diagnosi richiede la dimostrazione mediante coltura di una batteriuria significativa in un campione di urine raccolto in modo appropriato. Se il campione di urine è ottenuto mediante puntura sovrapubica della vescica, la presenza di qualsiasi batterio gram - è significativa, come lo sono più di 1000 stafilococchi coagulasi-negativi/ml di urina. Nel campione prelevato mediante cateterizzazione >103colonie/ml sono solitamente significative. Campioni urinari prelevati in modo asettico durante la fase intermedia della minzione sono significativi nei soggetti di sesso maschile se la conta delle colonie è > 104; nei soggetti di sesso femminile se la conta delle colonie è > 105. I campioni conservati sono inattendibili e non devono essere impiegati per diagnosticare le IVU. Tutti i bambini con sospetta IVU devono anche essere attentamente visitati per evidenziare eventuali masse addominali, aumento di volume dei reni, anomalie uretrali, dolorabilità dell’angolo costo-vertebrale o segni di malformazioni del tratto lombo-sacrale della colonna. Una ridotta intensità del mitto urinario può essere il solo sintomo di ostruzione o di vescica neurogena. Devono essere sempre annotati PA, peso, altezza. Devono essere controllati l’Htc, l’azotemia e la creatininemia. Esame microscopico delle urine: l’esame microscopico delle urine è utile ma non decisivo. La piuria (> 5 GB/campo a forte ingrandimento in un campione di urine centrifugate) solitamente indica IVU ma è assente nel 60% delle IVU confermate dalla coltura. La colorazione di Gram delle urine può essere una procedura sensibile per l’identificazione di una IVU. La presenza di un batterio/10 campi con obiettivo a immersione a olio (1000 ×) in un campione di urine non centrifugate, o > 10 GB/ml in un campione di urine centrifugate, è correlabile con la presenza di più di 105 batteri/ml di urine alla coltura. Metodi di identificazione chimica: test chimici per rilevare la presenza di batteri (p. es., il test ai nitriti e alla esterasi leucocitaria) sono utili solamente per lo screening, ma un test ai nitriti positivo su un campione di urine appena emesse è fortemente indicativo di IVU. Urinocoltura: le urine devono essere poste in coltura il più presto possibile o conservate a 4°C (40°F) se si prevede un ritardo > 10-20 min. La migliore coltura delle urine è in piastre di agar-sangue con incubazione a 37°C (98,6°F) per 24-48 h. Le urine sono strisciate sulla piastra mediante apposite anse quantitative batteriologiche. Quando le urine sono prelevate tramite puntura sovrapubica o cateterizzazione, se ne devono porre in coltura rispettivamente 0,001 ml e 0,1 ml. Dei campioni ottenuti in modo asettico a metà della minzione, sono sufficienti per la coltura 0,001 ml. Nei laboratori le colture si effettuano di solito su piastre di agar-sangue ma sono sensibili anche particolari kit (p. es., strisce reattive preparate su vetro o su carta che s ‘immergono nelle urine). A volte, può esservi una IVU nonostante una conta colonie bassa; ciò può verificarsi quando è già stata eseguita una terapia antibiotica, o in presenza di urine molto diluite (peso specifico < 1,003), o per ostruzione al flusso di urine grossolanamente infette. La ripetizione della coltura aumenta il valore diagnostico di un risultato positivo. Esami che differenziano infezioni del tratto superiore da quelle del tratto inferiore: distinguere le infezioni delle alte vie urinarie da quelle delle basse vie può essere difficile. Quando un bambino presenta febbre alta, dolorabilità all’angolo costo-vertebrale, importante piuria con cilindri urinari, è molto probabile che abbia la pielonefrite. D’altra parte, quando per la diagnosi differenziale sono state utilizzate, a scopo di ricerca, tecniche sensibili (p. es., washout della vescica, potere di concentrazione, rilevamento di batteri ricoperti di anticorpi) si è riscontrato che molti bambini con IVU asintomatiche o con sintomi di cistite avevano infezioni delle alte vie urinarie. Tali test non sono indicati nell’abituale pratica clinica. Diagnostica per immagini del tratto urinario: le vie urinarie di tutti i bambini con una IVU accertata devono essere studiate mediante ecografia, scintigrafia o ureterografia endovenosa (UEV) per evidenziare malformazioni importanti, e mediante cistoureterografia minzionale (CUGM) per individuare un significativo reflusso, che si riscontra nel 20-50% dei bambini con IVU. Il reflusso di urine infette nella pelvi renale o la presenza di urine infette a monte di un’ostruzione può provocare una pielonefrite cronica, con cicatrici renali, scarso accrescimento del rene e insufficienza renale. L’urografia o l’ecografia possono essere eseguite in qualsiasi momento, ma si raccomanda di eseguirle entro la prima sett. dalla diagnosi di IVU nei bambini più piccoli. La CUGM di solito si ritarda di 3-6 sett. per permettere al reflusso transitorio di solito associato alla cistite di guarire, in modo da ottenere una migliore valutazione della funzionalità delle valvole ureterovescicali. Alcuni medici rimandano l’esecuzione dell’esame radiografico soltanto dopo la seconda infezione nelle bambine > 3 anni. Per il reflusso vescicoureterale, la CUGM è il miglior test anatomico. Tuttavia, una CUGM nucleare al pertecnetato di tecnezio 99m libera una dose di radiazione alle gonadi che rappresenta l’1% di quella della CUGM radiografica; è abbastanza sensibile nell’individuare un reflusso e può essere raccomandata come test iniziale. Quando né la CUGM radiografica né quella radionucleare mostrano presenza di reflusso, può essere eseguita un’ecografia renale per escludere anomalie anatomiche; quando c’è un reflusso, le alte vie urinarie sono meglio valutabili con una UEV, o con una scintigrafia che impieghi un agente corticale (p. es., il glucoeptonato di tecnezio 99m) che libera una dose di radiazioni più bassa dell’UEV e può risultare più sensibile nella individuazione di cicatrici renali. L’ecografia è attualmente la procedura di scelta per seguire lo sviluppo renale nel bambino con reflusso accertato. Il reflusso vescicoureterale (RVU) può essere classificato in gradi come stabilito dalla International Reflux Study Committee:
Prognosi e Terapia Nel complesso la prognosi delle infezioni delle vie urinarie è buona. Nei soggetti adeguatamente curati l’evoluzione verso l’insufficienza renale è rara, a meno che non esista un’anomalia delle vie urinarie non correggibile. Ricorrenze si verificano in circa il 50% dei pazienti con IVU sintomatica o asintomatica ma sono più comuni in quelli con anomalie urologiche. Lo scopo del trattamento è quello di preservare la funzionalità del parenchima renale e di ridurre al minimo la morbilità acuta. Nel neonato, dopo aver eseguito emocoltura e urinocoltura, la terapia deve essere iniziata per via parenterale con ampicillina e un aminoglicoside a dosaggi appropriati per la sepsi neonatale (v. Tab. 260-6). Se l’emocoltura è negativa, la risposta clinica è buona e le urinocolture, ripetute a 48-72 h dall’inizio della terapia, sono negative, si può usare un antibiotico idoneo PO (p. es., ampicillina, amoxicillina o una cefalosporina scelte sulla base delle sensibilità) per completare i 10 giorni di trattamento. Un’altra urinocoltura deve essere ripetuta dopo 7-10 giorni dalla fine della terapia. Una mancata risposta suggerisce la presenza di un germe resistente o una lesione ostruttiva e richiede una valutazione urgente. Dopo il periodo neonatale, i bambini possono essere trattati con antibiotici per via orale a meno che non abbiano febbre alta, stato tossico o vomito, nel qual caso è consigliato il trattamento per via parenterale. Gli antibiotici iniziali di prima scelta sono ampicillina, amoxicillina, trimethoprim-sulfametoxazolo (TMP-SMX) o una cefalosporina (v. Tab. 265-2). Questi assicurano un’adeguata copertura per l’E. Coli. Modificazioni della terapia devono essere guidate dai risultati delle colture e dell’antibiogramma. I bambini ricoverati per pielonefrite acuta e segni di sepsi devono ricevere ampicillina e un aminoglicoside o una cefalosporina di terza generazione quale il cefotaxime o il ceftriaxone per via parenterale. La durata del trattamento per IVU è di 7-10 giorni, sebbene molti bambini più grandi con IVU non complicata possano essere trattati con successo con un ciclo più breve di antibiotici. L’urinocultura deve essere ripetuta 2-3 giorni dopo l’inizio della terapia antibiotica se l’efficacia non è ancora evidente e in tutti i bambini 7-10 giorni dopo la sospensione degli antibiotici per documentare l’efficacia del trattamento. La mancata sterilizzazione delle urine dopo 48 h di terapia antibiotica può essere dovuta alla presenza di un germe resistente, a una lesione ostruttiva, o a una scarsa compliance. A causa del rischio di recidive, le urinocolture devono essere ripetute 3-4 volte durante il primo anno dalla diagnosi e almeno 2 volte l’anno durante i 2-3 anni successivi (od ogni volta che il bambino presenta sintomi compatibili con una IVU). La profilassi antibiotica è indicata nei bambini con reflusso di grado II o superiore per ridurre le recidive e prevenire il danno renale. Nitrofurantoina 2 mg/kg/die o TMP/SMX (2mg/kg/ die di TMP) vengono somministrati per via orale una volta al giorno, di solito alla sera. Il reflusso vescicoureterale deve essere trattato sulla base del grado (v. sopra, Diagnosi). I bambini con un quadro radiografico normale o con un RVU di I grado possono essere seguiti mediante l’esecuzione di periodiche urinocolture. Nei bambini con reflusso di II e III grado è indicata una profilassi antibiotica. Se viene diagnosticato un reflusso di IV o V grado o un’anomalia maggiore a carico del rene, è indicata una consulenza urologica, poiché può essere necessario l’intervento chirurgico (v. Cap. 216).
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