19. PEDIATRIA 265. INFEZIONI NEI BAMBINIINFEZIONI BATTERICHE EPIGLOTTITE ACUTA (Sopraglottite) Infezione e infiammazione rapidamente progressive dell’epiglottide e dei tessuti circostanti che possono portare a ostruzione respiratoria improvvisa e morte. Sommario: L’incidenza si è ridotta drasticamente negli ultimi dieci anni. L’infezione è solitamente causata da batteri capsulati. Prima della vaccinazione di massa, l’H. influenzae tipo b era la causa più comune. Attualmente, gli agenti causali includono S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae non tipizzabile, H. parainfluenzae, e streptococchi b-emolitici.
Fisiopatologia L’infezione, trasmessa per via respiratoria, all’inizio può presentarsi come una rinofaringite. Il processo infiammatorio può poi estendersi e interessare il tessuto sopraglottico con marcata infiammazione dell’epiglottide nonché della vallecula, delle pieghe ariepiglottiche, delle aritenoidi e delle false corde. La batteriemia è comune nell’infezione da H. influenzae tipo b. La flogosi dell’epiglottide provoca un’ostruzione meccanica delle vie respiratorie, il lavoro respiratorio aumenta e possono conseguirne ipercapnia e ipossia. È ostacolata anche l’emissione delle secrezioni. Tutti questi fattori possono determinare un’asfissia fatale in alcune ore.
Sintomi e segni L’esordio è solitamente acuto e fulminante. In un bambino in pieno benessere improvvisamente compaiono faringodinia, raucedine e di solito febbre elevata. Rapidamente insorgono disfagia, difficoltà respiratoria caratterizzata da dispnea, tachipnea e stridore inspiratorio; il bambino s’inclina in avanti e iperestende il collo per favorire la respirazione. All’esame obiettivo, il bambino può apparire moribondo o agitato e in grave distress respiratorio. Sono rilevabili profondi rientramenti inspiratori a livello giugulare, sopraclavicolare, intercostale ed epigastrico. All’auscultazione del torace si apprezza bilateralmente una riduzione della penetrazione d’aria e la presenza di ronchi. La faringe di solito è iperemica. Può essere presente una concomitante polmonite da H. influenzae di tipo b, occasionalmente con empiema. Raramente localizzazioni metastatiche dell’infezione a livello di articolazioni, meningi, pericardio o tessuto sottocutaneo evolvono in un ascesso o in cellulite.
Diagnosi Appena si sospetta l’affezione il paziente deve essere immediatamente ospedalizzato. La visualizzazione diretta della epiglottide è diagnostica, ma la manipolazione può dare origine a una improvvisa e fatale ostruzione delle vie aeree. La visualizzazione deve essere eseguita soltanto da personale appropriatamente addestrato, capace di assicurare la pervietà delle vie aeree qualora ve ne fosse la necessità. Se la laringoscopia diretta conferma la diagnosi evidenziando un’epiglottide rosso carne, rigida ed edematosa è necessario posizionare immediatamente una via aerea artificiale (v. oltre, Terapia). L’agente eziologico può poi essere coltivato dalle secrezioni del tratto respiratorio superiore e di solito anche dal sangue. La diagnosi differenziale include il croup (v. Tab. 265-7 e alla voce Infezioni virali, di seguito) e la tracheite batterica (v. oltre). La Difterite (v. sopra) deve essere presa in considerazione soltanto nei soggetti non vaccinati.
Profilassi e terapia L’epiglottite causata da H. influenzae tipo b può essere prevenuta con i vaccini coniugati altamente efficaci anti Haemophilus influenzae tipo b (Hib) nei lattanti 2 mesi. Poiché l’ostruzione completa delle vie aeree può verificarsi all’improvviso, deve subito essere assicurata la ventilazione, preferibilmente con l’intubazione nasotracheale, e iniziata la terapia antibiotica parenterale specifica. La rapidità di intervento è di vitale importanza. L’intubazione nasotracheale è solitamente necessaria finché il paziente non è rimasto stabile per 24-48 ore (di solito il tempo totale di intubazione è < 60 ore). In alternativa deve essere eseguita una tracheotomia. Per il trattamento d’emergenza dei bambini con epiglottite, ogni ospedale deve avere un protocollo preciso che richieda la collaborazione del pediatra, dell’otorinolaringoiatra e dell’anestesista. Occorre un’assistenza infermieristica qualificata poiché le secrezioni possono ostruire le vie aeree anche dopo l’intubazione o la tracheostomia. L’infiammazione è efficacemente controllata con la terapia antibiotica per via parenterale. Inizialmente si deve usare un antibiotico resistente alla b-lattamasi poiché è frequente una resistenza dell’H. influenzae di tipo b all’ampicillina. Si possono usare cefalosporine di terza generazione o cloramfenicolo alla dose di 75-100 mg/kg/die EV. Raramente, vengono isolati ceppi di H. influenzae di tipo b resistenti al cloramfenicolo, e in questi casi dovrebbero essere usate le cefalosporine di terza generazione. Se il germe risulta sensibile all’ampicillina, essa deve essere somministrata alla dose di 200 mg/kg/die in 4 dosi refratte EV. I sedativi dovrebbero essere evitati, anche se per proteggere il tubo nasotracheale può essere necessaria un’iniziale miorisoluzione mediante bloccanti neuromuscolari. Ciò deve essere eseguito da un medico esperto in intubazione tracheale.
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