19. PEDIATRIA

265. INFEZIONI NEI BAMBINI

INFEZIONI VIRALI

PAROTITE

(Orecchioni; parotite epidemica)

Malattia virale acuta contagiosa e generalizzata che provoca abitualmente tumefazione dolorosa delle ghiandole salivari, più comunemente delle parotidi.

Sommario:

Eziologia, patogenesi ed epidemiologia
Sintomi e segni
Complicanze
Diagnosi
Prognosi e profilassi
Terapia


Eziologia, patogenesi ed epidemiologia

L’agente responsabile, un paramixovirus, viene diffuso tramite le goccioline di saliva infetta o per contatto diretto con materiale contaminato da saliva infetta. Il virus probabilmente penetra attraverso la bocca. Esso si può ritrovare nella saliva per 1-6 giorni prima della comparsa della tumefazione delle ghiandole salivari e per tutta la sua durata (di solito 5-9 giorni). Il virus è stato isolato dal sangue e dalle urine dei pazienti e dal LCR dei soggetti con interessamento del SNC. Un attacco di solito conferisce immunità permanente, anche quando si ha tumefazione unilaterale della ghiandola salivare.

La parotite è endemica in alcune zone intensamente popolate, ma può presentarsi in epidemie quando molti individui a rischio di contagio sono raggruppati insieme. È meno contagiosa rispetto al morbillo e alla varicella. L’incidenza è massima nel tardo inverno e all’inizio della primavera. Sebbene la malattia possa presentarsi ad ogni età, la maggior parte dei casi si verifica in bambini di età compresa fra 5 e 10 anni; essa è insolita nei bambini di età < 2 anni e i lattanti fino a 1 anno solitamente sono immuni. Circa il 25-30% dei casi decorre in maniera asintomatica.

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Sintomi e segni

Dopo un periodo d’incubazione di 14-24 giorni, si ha l’esordio della parotite con brividi, cefalea, anoressia, malessere generale e febbre bassa o moderata che può durare 12-24 h prima che compaia la tumefazione ghiandolare. Tali sintomi prodromici possono mancare nei casi lievi.

Il primo sintomo della parotite è il dolore alla masticazione o alla deglutizione, specialmente quando si assume un liquido acido come aceto o succo di limone. La parotide o le altre ghiandole salivari colpite sono estremamente dolenti. Con lo svilupparsi della parotite la temperatura spesso sale a 39,5-40°C (103-104°F). La tumefazione ghiandolare raggiunge l’acme al secondo giorno circa e si associa a edema tissutale che si estende oltre la parotide davanti e al di sotto dell’orecchio. Solitamente, la parotite è bilaterale.

A volte sono interessate anche le ghiandole sottomascellari e le sottolinguali; più raramente, sono interessate soltanto queste ultime ghiandole. In questi casi si ha rigonfiamento del collo al di sotto della mandibola; con il coinvolgimento delle ghiandole sottomascellari, può svilupparsi un’edema soprasternale. Gli sbocchi delle ghiandole interessate sono "rilevati" e lievemente infiammati. La cute al di sopra delle ghiandole può divenire tesa e lucida. Le ghiandole coinvolte sono molto dolenti durante il periodo febbrile di 24-72 h. La conta dei GB può essere normale, benché sia frequente una lieve leucopenia con riduzione dei granulociti.

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Complicanze

Orchite o ooforite: Il 20% circa dei pazienti maschi in età postpuberale presenta un’infiammazione testicolare (orchite) che è di solito monolaterale. Può seguire un certo grado di atrofia testicolare, ma la sterilità è rara e la funzione ormonale non è persa. Nelle femmine l’interessamento gonadico (ooforite) viene riconosciuto meno frequentemente, è meno doloroso e non è stato associato a successiva sterilità.

Meningoencefalite: cefalea, rigidità nucale, pleiocitosi del LCR compaiono nell’1-10% dei pazienti; la glicorrachia è di solito normale, ma occasionalmente può essere bassa, fra 20 e 40 mg/dl (1,1 e 2,2 mmol/l), simulando una meningite batterica. Segni più gravi di encefalite si hanno in circa 1 su 1000-5000 casi di parotite, con sonnolenza o addirittura coma o convulsioni che possono presentarsi improvvisamente. Circa il 30% delle infezioni del SNC da virus della parotite epidemica decorre senza interessamento delle ghiandoli salivari. La prognosi è favorevole nella maggior parte dei casi con coinvolgimento del SNC ed è notevolmente migliore di quella della encefalite morbillosa, sebbene possano aversi sequele permanenti come sordità neurosensoriale unilaterale (raramente bilaterale) o paralisi del facciale. Come in altre malattie virali, può verificarsi raramente una forma di encefalite para o postinfettiva. Altre manifestazioni inconsuete sono l’atassia cerebellare acuta postinfettiva, la mielite trasversa e la polineurite.

Pancreatite: verso la fine della prima settimana, alcuni pazienti possono accusare grave nausea e vomito, con dolore addominale particolarmente intenso all’epigastrio, che fa pensare a una pancreatite. Questi sintomi scompaiono nell’arco di 1 sett. e il paziente guarisce completamente.

Complicanze varie: molto raramente si riscontrano prostatite, nefrite, miocardite, mastite, poliartrite e interessamento delle ghiandole lacrimali. L’infiammazione della tiroide e del timo possono provocare edema e tumefazione in regione soprasternale, ma questo il più delle volte è secondario all’interessamento delle ghiandole sottomascellari.

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Diagnosi

La diagnosi dei casi tipici durante un’epidemia è facile; la diagnosi dei casi sporadici non lo è. Utilizzando campioni di siero prelevati in fase acuta e durante la convalescenza, la diagnosi può essere fatta mediante la fissazione del complemento, l’inibizione dell’emoagglutinazione e il test ELISA. La parotite è associata alla produzione di anticorpi contro gli antigeni solubili (S) e virali (V). Gli anticorpi anti-S aumentano nella prima settimana d’infezione e scompaiono rapidamente, entro 6-8 mesi; gli anticorpi anti-V solitamente aumentano più tardi degli anticorpi anti-S, ma diminuiscono lentamente fino a un valore che si mantiene nel tempo. Anche un singolo campione di siero permette a volte la diagnosi, soprattutto se viene rilevato l’anticorpo fissante il complemento contro la componente solubile del virus parotitico. Un tasso di amilasi sierica elevato può anch’esso indirizzare alla diagnosi. Se si dispone di un servizio di virologia, si può facilmente isolare il virus dalla gola, dal LCR e, talvolta, dall’urina.

La tumefazione della parotide o delle altre ghiandole salivari causata dal virus della parotide epidemica deve essere distinta da altre condizioni, come mostrato nella Tab. 265-9. I linfonodi ingrossati lungo la mandibola possono essere scambiati per ghiandole salivari ingrossate. La meningoencefalite da virus della parotide epidemica, a volte unica manifestazione clinica, deve essere distinta da altre meningiti virali.

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Prognosi e profilassi

La prognosi è eccellente nei casi di parotite non complicati, benché raramente possa aversi una recidiva dopo circa 2 sett. Specialmente dopo la pubertà, la parotite può interessare organi diversi dalle ghiandole salivari. I sintomi possono precedere, accompagnare, seguire o comparire senza l’interessamento della ghiandola salivare.

Il paziente deve rimanere in isolamento fino alla scomparsa della tumefazione ghiandolare. Le immunoglobuline specifiche e le globuline estratte da sieri immuni non sono di alcuna utilità.

Il vaccino con virus vivo è quello preferibile per l’immunizzazione attiva (v. Vaccinazioni nell’Infanzia al Cap. 256). Tale vaccino non provoca reazioni locali o sistemiche significative e richiede una sola inoculazione. La American Academy of Pediatrics raccomanda la vaccinazione (con il vaccino morbillo-parotite-rosolia) da 12 a 15 mesi di età e nuovamente all’inizio della scuola elementare o media. La vaccinazione post-esposizione non conferisce protezione dagli orecchioni per l’esposizione avvenuta.

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Terapia

La terapia è sintomatica. Una dieta liquida riduce il dolore causato dalla masticazione. Le sostanze acide (p. es., succhi di agrumi) possono provocare disagio e devono essere evitate. Per la cefalea e il malessere generale possono essere usati analgesici.

Se la nausea e il vomito per la pancreatite sono gravi si deve sospendere l’alimentazione e somministrare glucoso e soluzione fisiologica EV per riequilibrare il bilancio idro-elettrolitico.

Anche le complicanze vengono trattate in maniera sintomatica. I pazienti con orchite devono osservare riposo a letto. È utile sostenere lo scroto con un lembo d’ovatta sostenuto da un nastro adesivo messo a ponte tra le cosce per rendere minima la tensione; l’applicazione di impacchi di ghiaccio spesso aiuta ad alleviare il dolore. I corticosteroidi di solito non sono necessari, sebbene possano diminuire il dolore e l’edema nell’orchite acuta.

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