Eziologia, epidemiologia e fisiopatologia

Il croup colpisce fondamentalmente bambini di età compresa tra i 6 mesi e i 3 anni, benché talvolta si verifichi prima o dopo questa età. Gli agenti patogeni più frequentemente responsabili sono i virus parainfluenzali, specialmente il tipo 1. Cause meno comuni sono il virus respiratorio sinciziale (VRS) e i virus influenzali A e B, seguiti da adenovirus, enterovirus, rinovirus, virus del morbillo e Mycoplasma pneumoniae. I casi dovuti a virus influenzali sono particolarmente gravi e si verificano in una più ampia fascia di età. Sono frequenti epidemie stagionali; i casi dovuti a virus parainfluenzali tendono a verificarsi in autunno; quelli dovuti a VRS e ai virus influenzali in inverno e primavera. La trasmissione avviene di solito per via aerea o per contatto con secrezioni infette.

L’infezione determina flogosi di laringe, trachea, bronchi, bronchioli e parenchima polmonare. Comunque, l’ostruzione, dovuta all’edema e all’essudato, è più pronunciata nella regione sotto glottica. L’ostruzione determina un aumento del lavoro respiratorio e, quando il bambino si stanca, provoca ipercapnia. Ipossia senza ipercapnia suggerisce una concomitante infezione del parenchima polmonare. L’eventuale ostruzione dei bronchioli può provocare atelettasia.

Sintomi e segni

Il croup è di solito preceduto dai sintomi di un’infezione delle vie respiratorie superiori. Una tosse abbaiante, spesso spasmodica, e raucedine possono segnare l’esordio acuto dello stridore inspiratorio che avviene frequentemente di notte. Il bambino può svegliarsi di notte con difficoltà respiratoria, tachipnea e rientramenti inspiratori sopraclavicolari, giugulari, epigastrici e intercostali. Nei casi gravi, quando il bambino è stanco, può svilupparsi cianosi con respirazione sempre più superficiale. L’evidente difficoltà respiratoria e lo stridore inspiratorio di timbro aspro rappresentano i segni obiettivi più notevoli. All’auscultazione si apprezzano inspirazione prolungata e stridore, spesso alcuni ronchi e sibili alla espirazione. Rantoli possono anche essere presenti. I rumori respiratori possono essere ridotti per l’atelettasia. La febbre si ha in circa la metà dei bambini. Le condizioni generali del bambino possono migliorare di giorno e peggiorare di nuovo durante la notte. All’inizio può essere presente leucocitosi con aumento dei polimorfonucleati e successivamente leucopenia e linfocitosi. In caso di coinvolgimento del parenchima polmonare, un’emogasanalisi arteriosa evidenzia ipossiemia con o senza ipercapnia. L’ipossiemia compare in circa 80% dei pazienti ospedalizzati. Alla radiografia del collo eseguita in anteroposteriore si può notare un restringimento sotto epiglottico. La malattia di solito si protrae per 3-4 giorni.

Episodi recidivanti sono spesso chiamati croup spasmodico. L’allergia o una reattività delle vie aeree può giocare un ruolo patogenetico nel croup spasmodico, ma le manifestazioni cliniche non possono essere distinte da quelle del croup virale, e spesso anche il croup spasmodico è scatenato da un’infezione virale.

Diagnosi differenziale

L’epiglottite può essere confusa con il croup. I caratteri differenziali dell’epiglottite acuta sono stati trattati sopra alla voce Infezioni Batteriche.

La tracheite batterica è un’entità distinta e rara spesso confusa con l’epiglottite per l’esordio improvviso e grave e il decorso ingravescente. È caratterizzata da febbre improvvisa, dispnea e stridore sia nei bambini piccoli che in quelli più grandi. Sebbene segua raramente un croup virale, essa deve essere distinta da questa patologia per il maggiore stato tossico e il maggior distress respiratorio, per lo spostamento a sinistra della formula leucocitaria, per le secrezioni dense, per la presenza di membrane laringee essudative ruvide, che possono essere evidenziate direttamente o con una radiografia. Campioni delle membrane o delle secrezioni tracheali profonde ottenute per aspirazione svilupperanno con maggiore probabilità una coltura pura di Staphilococcus aureus o streptococco b-emolitico di gruppo A. Cause meno frequenti sono lo Streptococcus pneumoniae e l’Hemophilus influenzae tipo b.

Anche l’inalazione di un corpo estraneo provoca insufficienza respiratoria e tosse abbaiante tipica, ma non c’è febbre né una precedente infezione delle vie aeree superiori. Una radiografia del collo può mostrare il corpo estraneo, ma a volte per confermare la diagnosi si deve ricorrere alla laringoscopia diretta e indiretta.

Se il soggetto è stato vaccinato adeguatamente si esclude la difterite altrimenti la si deve confermare con l’identificazione del germe in speciali colture di materiale derivante dalle tipiche membrane grigiastre faringee o laringee.

Di rado l’ascesso retrofaringeo determina stridore. La diagnosi può essere fatta mediante visualizzazione diretta, con la radiografia della regione del collo in laterale o con la TC.

Il bambino lievemente malato può essere curato a casa con una terapia di supporto. Il bambino deve essere messo a proprio agio e bene idratato. È importante il riposo, poiché la fatica e il pianto aggravano la sintomatologia. L’umidificazione dell’ambiente (p. es., effettuata con vaporizzatori o umidificatori) può alleviare la secchezza delle vie aeree superiori.

La dispnea progressivamente ingravescente o persistente, la tachicardia, l’affaticamento, la cianosi o la disidratazione indicano la necessità del ricovero ospedaliero. Nei bambini con distress respiratorio, un’emogasanalisi è indicata, perché un’ipossemia moderata può verificarsi senza cianosi. Se la Pa_O2 è inizialmente < 60 mm Hg deve essere somministrato O₂ umidificato. Una concentrazione di O₂ inspirato dal 30 al 40% è di solito adeguata. Una ipercapnia (Pa_CO2 > 45 mm Hg) indica di solito esaurimento muscolare e richiede una stretta sorveglianza del paziente. Occorre prevedere la necessità dell’intubazione e avere sempre pronti attrezzatura e personale specializzato. Il ricorso all’intubazione è indicato quando aumenta la ritenzione di CO₂ nonostante l’adeguata ossigenazione, la terapia con areosol nebulizzati e quella reidratante; quando l’ipossia non risponde alla somministrazione di O₂; e quando le secrezioni non sono rimosse con la tosse.

Con l’areosolterapia si può ridurre la viscosità delle secrezioni tracheobronchiali e facilitarne quindi l’eliminazione. I comuni nebulizzatori a getto migliorano l’umidificazione della laringe, ma per l’umidificazione bronchiolare occorre una tenda a O₂ o un nebulizzatore a ultrasuoni collegato alla maschera.

L’adrenalina racemica per areosol offre un miglioramento della sintomatologia respiratoria e conseguentemente allevia la fatica. Comunque gli effetti sono transitori; e né il decorso della malattia, né l’infezione virale sottostante, né la Pa_O2 sono modificati dal suo impiego; inoltre possono manifestarsi tachicardia e altri effetti collaterali.

Il desametasone parenterale ad alte dosi (minore di 0,3 mg/kg), il desametasone orale (0,5-0,6 mg/kg), e i corticosteroidi nebulizzati possono essere utili nei pazienti ricoverati con croup da moderato a grave. Il valore del trattamento steroideo nei pazienti non ricoverati non è stato dimostrato con chiarezza.

I virus che di solito determinano il croup non predispongono abitualmente alle infezioni batteriche secondarie, per cui gli antibiotici sono raramente indicati.

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