19. PEDIATRIA 265. INFEZIONI NEI BAMBINIINFEZIONI VIRALI MALATTIE DA ENTEROVIRUS Sono un gruppo di malattie provocate dagli enterovirus (poliovirus, coxsackievirus, echovirus). Sommario:
POLIOMIELITE
Anatomia patologica e patogenesi Sintomi e segni Diagnosi Prognosi Profilassi Terapia HERPANGINA MALATTIA MANO-PIEDE-BOCCA PLEURODINIA EPIDEMICA MENINGITE ASETTICA MIOCARDITE E PERICARDITE ESANTEMA MALATTIA RESPIRATORIA GASTROENTERITE CONGIUNTIVITE EMORRAGICA ACUTA CONGIUNTIVITE ACUTA NON EMORRAGICA Gli enterovirus sono correlati tassonomicamente con i rinovirus (v. Tab. 265-10 e Il Raffreddore Comune al Cap. 162) come sottogruppi della famiglia dei Picornavirus (da pico, piccolo); l’RNA è il loro acido nucleico caratteristico. Gli enterovirus comprendono i poliovirus, i coxsackievirus, gli echovirus, e gli enterovirus tipo 68-71 (che hanno caratteristiche di crescita e di ospite che si sovrappongono in modo variabile con quelle dei coxsackievirus e degli echovirus). I Coxsackieviruses e gli echoviruses (enteric cytopathic human orphan) sono antigenicamente eterogenei. Questi virus sono stati isolati da secrezioni orali, feci, sangue e LCR e hanno un’ampia distribuzione geografica. Essi assomigliano ai poliovirus per dimensioni, resistenza agli agenti chimici e fisici, per la prevalenza durante l’estate e l’autunno e soprattutto per la diffusione da persona a persona. Gli enterovirus causano un’ampia varietà di sindromi (v. Tab. 265-11).
POLIOMIELITE (Paralisi infantile, poliomielite acuta anteriore) Infezione virale acuta causata da poliovirus, che produce una malattia minore non specifica, meningite asettica (poliomielite non paralitica), e paralisi flaccida di vari gruppi muscolari (poliomielite paralitica).
Eziologia ed epidemiologia Il poliovirus è piccolo (22-30 nm), con genoma costituito da RNA a singolo filamento e privo di rivestimento. Dei tre sierotipi, il tipo 1 è quello che maggiormente causa paralisi e che più frequentemente è responsabile di epidemie. Gli esseri umani sono gli unici ospiti naturali per i poliovirus. L’infezione si verifica per contatto diretto ed è altamente contagiosa. Le infezioni inapparenti (la principale sorgente di epidemia) sono comuni nella popolazione non vaccinata, ma la malattia conclamata è rara; anche in corso di epidemie, il rapporto fra le infezioni inapparenti e i casi clinicamente evidenti è > 100:1. Si riteneva che la malattia paralitica fosse eccezionale nei paesi in via di sviluppo (specialmente tropicali), ma prima della introduzione dei vaccini la sua incidenza era pari a quella registrata negli anni di maggiore frequenza della malattia negli USA. In queste regioni in cui le condizioni igienico-sanitarie sono scarse la circolazione del virus è notevole e si verifica tutto l’anno, l’infezione e l’immunità sono acquisite nei primi anni di vita, non si verificano epidemie, e più del 90% dei casi di paralisi si verifica in bambini di età inferiore a 5 anni. Al contrario, nei paesi econoicamenti sviluppati, essendo migliori le condizioni igienico- sanitari l’infezione si verifica più tardi, molti bambini più grandi e giovani adulti restano a rischio di contagio, e le epidemie estive interessano maggiormente soggetti di età più avanzata. La vaccinazione di massa ha quasi eliminato la malattia nei paesi sviluppati. La poliomielite potrà presto essere eradicata in tutto il mondo.
Anatomia patologica e patogenesi La via di penetrazione del virus nell’uomo è orale e la prima moltiplicazione si verifica nel tessuto linfoide dell’orofaringe e del tratto GI, specialmente nell’ileo. Una piccola quota di virus raggiunge il sangue ed è trasportata in altre sedi nel sistema reticoloendoteliale, dove si verifica un’imponente moltiplicazione. La viremia secondaria è seguita dall’invasione del SNC. Il virus può talvolta raggiungere il SNC tramite le terminazione delle fibre nervose periferiche. Il virus è presente in gola e nelle feci durante il periodo d’incubazione e, dopo l’inizio dei sintomi, persiste in gola per 1-2 sett. e nelle feci per 3-6 sett. La viremia persiste per diversi giorni ma scompare al momento dell’inizio dei sintomi, quando gli anticorpi sono già comparsi. L’azione patogena del virus si esplica solo a livello del midollo spinale e dell’encefalo, coinvolgendo i motoneuroni delle corna anteriori del midollo spinale, il bulbo e, in minor grado, altre parti dell’encefalo, compresi il cervelletto e la corteccia motoria. Il virus scatena al livello della fibra nervosa un’intensa reazione infiammatoria e infine neuronofagia. La sede e la gravità della paralisi dipendono dalla distribuzione delle lesioni neuronali. I fattori predisponenti a un danno neurologico grave comprendono l’età più avanzata (per tutta la vita), una recente tonsillectomia o una iniezione (più spesso DPT), gravidanza ed esercizio fisico contemporaneo all’esordio della fase neurologica.
Sintomi e segni Le forme cliniche sono assai varie, ma i quadri principali sono la malattia minore (abortiva) e la malattia maggiore (paralitica o non paralitica). La poliomielite minore è responsabile dell’80-90% delle infezioni sintomatiche, si presenta soprattutto nei bambini più piccoli, è lieve e di solito non interessa il SNC. I sintomi sono febbre non elevata, malessere generale, cefalea, mal di gola e vomito, che compaiono 3-5 giorni dopo il contagio. La guarigione avviene in 24-72 h. La poliomielite maggiore può comparire dopo diversi giorni di benessere dopo una malattia minore, ma il più delle volte non è preceduta da una malattia minore, specialmente nei bambini più grandi e negli adulti. L’incubazione è di solito di 7-14 giorni; raramente più lunga. Possono comparire febbre, cefalea grave, rigidità nucale e dorsale, dolore muscolare profondo e talvolta iperestesie e parestesie. Durante la fase attiva della mielite, ritenzione urinaria e spasmi muscolari sono comuni. Può non esserci ulteriore progressione, ma, a seconda della localizzazione delle lesioni nel midollo spinale o nel bulbo, possono comparire perdita di alcuni riflessi tendinei e debolezza asimmetrica o paralisi di gruppi muscolari. Un’insufficienza respiratoria può essere determinata da un interessamento del midollo spinale che causa la paralisi dei muscoli respiratori o da un danno virale ai centri respiratori nel bulbo e dalla paralisi dei muscoli innervati dai nervi cranici. Disfagia, rigurgito nasale e voce nasale sono segni precoci d’interessamento bulbare. Talvolta predominano i segni dell’encefalite. La glicorrachia è normale, le proteine nel LCR sono lievemente aumentate, la conta cellulare è di solito compresa fra 10 e 300/ml (soprattutto linfociti). La conta dei GB periferica può essere normale o moderatamente aumentata.
Diagnosi Paralisi asimmetriche flaccide degli arti o paralisi bulbare senza perdita di coscienza durante una malattia acuta febbrile in un bambino o in un giovane adulto indicano quasi sempre la poliomielite. Sebbene raramente, alcuni coxsackievirus di gruppo A e B (specialmente A7), numerosi echovirus e l’enterovirus di tipo 71 possono causare debolezza muscolare o paralisi che non possono essere differenziate clinicamente dalla poliomielite paralitica. Il virus responsabile può essere identificato con test di laboratorio; la terapia è la stessa della poliomielite paralitica. La sindrome di Guillain-Barré (v. Cap. 183) è spesso confusa con la poliomielite paralitica ma solitamente non determina la comparsa di febbre, la debolezza muscolare è simmetrica, coesistono reperti sensoriali nel 70% dei casi, e le proteine nel LCR sono solitamente elevate con una normale conta cellulare. Anche il coinvolgimento del SNC da parotite o herpes virus, meningoencefalite da arbovirus in talune aree geografiche, meningite tubercolare, o ascesso cerebrale devono essere considerati. La poliomielite non paralitica non può essere differenziata clinicamente dalla meningite asettica provocata da altri agenti; la diagnosi è confermata dall’isolamento del virus dalla gola o dalle feci oppure dimostrando un aumento del titolo anticorpale specifico.
Prognosi Nelle forme minori e maggiori non paralitiche, la guarigione è completa. Nella poliomielite paralitica, meno del 25% dei pazienti sviluppa un’invalidità permanente grave, il 25% circa sviluppa un’invalidità di modesta gravità e più del 50% guarisce senza paralisi residua. Il ripristino della funzione muscolare è massimo nei primi 6 mesi, ma il miglioramento può proseguire per 2 anni. La mortalità è dell’1-4%, ma sale al 10% negli adulti e nei soggetti con interessamento bulbare. Una sindrome post-poliomielitica, caratterizzata da fatica muscolare e ridotta tolleranza allo sforzo, spesso associata a debolezza, fascicolazioni e atrofia in gruppi muscolari selettivi, può verificarsi molti anni dopo la poliomielite paralitica, particolarmente nei pazienti anziani e in quelli con più grave compromissione iniziale. La causa può essere in relazione con l’ulteriore perdita di cellule delle corna anteriori dovuta all’invecchiamento in una popolazione di neuroni già deteriorata dalla precedente infezione del poliovirus.
Profilassi Tutti i lattanti e i bambini devono essere immunizzati (v. Vaccinazioni dell’infanzia nel Cap. 256) con il vaccino vivo attenuato della poliomielite tipo Sabin per via orale (Oral Poliovirus Vaccine, OPV) o con il vaccino inattivato tipo Salk (Inactivate Poliovirus Vaccine, IPV); quest’ultimo, attualmente disponibile in una forma rinforzata, che evoca una più potente risposta anticorpale, viene somministrato IM con periodiche dosi di richiamo. Entrambi i vaccini OPV e IPV inducono la formazione di anticorpi circolanti, ma il OPV induce anche una difesa al livello intestinale mediante la produzione di anticorpi secretori (IgA) che bloccano l’impianto del virus. Molto raramente, il OPV ha provocato poliomielite paralitica. Il OPV è controindicato in pazienti immunodeficenti, che dovranno quindi ricevere il IPV, e nei familiari di un soggetto immunodeficiente a causa della possibilità di una infezione da contatto col vaccinato che può eliminare il virus. Dal 1980 al 1994, 124 casi di poliomielite paralitica associata alla vaccinazione sono stati riportati: il 39% si sono verificati in soggetti peraltro sani sottoposti a vaccinazione, solitamente dopo la prima dose; il 32% si sono verificati in contatti sani (principalmente adulti) dei soggetti sottoposti a vaccinazione; il 24% si sono verificati in soggetti vaccinati e loro contatti con anomalie del sistema immunitario; e i restanti casi si sono verificati in soggetti senza storia di vaccinazione recente e nessun contatto noto con individui appena vaccinati. A causa dei rari ma potenzialmente prevenibili casi di poliomielite associata alla vaccinazione, negli USA, la American Academy of Pediatrics raccomanda tre opzioni: lo schema tradizionale (OPV somministrato a 2 mesi, 4 mesi, e da 6 a 18 mesi e una dose di richiamo da 4 a 6 anni); uno schema con solo poliovirus inattivato (IPV somministrato a 2 mesi, da 3 a 4 mesi, e da 9 a 16 mesi e una dose di richiamo da 4 a 6 anni); e uno schema sequenziale (IPV somministrato a 2 e 4 mesi, seguito da OPV somministrato da 12 a 18 mesi e da 4 a 6 anni). La vaccinazione primaria degli adulti non è raccomandata routinariamente negli USA. Tuttavia, gli adulti non immunizzati che viaggiano in aree endemiche o epidemiche dovrebbero ricevere almeno una dose di IPV o di OPV trivalente.
Terapia La terapia è sintomatica. I pazienti con forma minore o maggiore lieve non paralitica hanno bisogno soltanto di riposo a letto per diversi giorni. Possono essere utili analgesici e antipiretici. Durante la mielite attiva, è raccomandato il riposo su un letto rigido (con sponde per impedire la caduta dei piedi). Le IVU dovute ad alterata motilità urinaria dovrebbero essere trattate con antibiotici appropriati e un apporto di liquidi elevato aiuta a impedire la formazione di calcoli urinari di fosfato di Ca. La terapia fisica rappresenta la parte più importante del trattamento durante la convalescenza. La terapia in tutti i casi è la respirazione artificiale. Nei pazienti con deficit dei muscoli faringei, difficoltà a deglutire, incapacità a tossire e accumulo di secrezioni tracheobronchiali dovrebbero essere attuati drenaggio posturale e aspirazione. Per mantenere pervie le vie aeree è spesso necessaria l’intubazione o la tracheostomia. L’atelettasia polmonare è frequente e spesso sono necessarie broncoscopia e aspirazione. Per ulteriori dettagli relativi alla terapia intensiva respiratoria v. Cap. 66. Gli antibiotici non sono consigliati se non c’è un’infezione batterica.
HERPANGINA Malattia infettiva acuta febbrile causata da numerosi coxsackievirus di gruppo A e, talvolta, da altri enterovirus, e caratterizzata da lesioni vescicoloulcerative a livello delle mucose. L’Herpangina tende a presentarsi in epidemie, il più delle volte in lattanti e bambini, ed è caratterizzata dalla comparsa improvvisa di febbre con mal di gola, cefalea, anoressia e spesso dolore al collo, all’addome e agli arti. Nei lattanti possono comparire vomito e convulsioni. Entro 2 giorni dall’esordio compaiono, il più delle volte a livello dei pilastri tonsillari, ma anche su palato molle tonsille ugola o lingua, alcune lesioni papulo-vescicolari (raramente più di 12) piccole (1-2 mm di diametro) grigiastre con areola eritematosa. Nelle successive 24 h le lesioni diventano ulcere poco profonde, con diametro talvolta maggiore di 5 mm, che guariscono in 1- 5 giorni. Le complicanze sono rare e il paziente è in genere asintomatico entro il 7o giorno. All’infezione fa seguito un’immunità duratura nei confronti del ceppo infettante, ma si possono verificare altri episodi causati da altri coxsackievirus di gruppo A o da altri enterovirus. La diagnosi si basa sui sintomi e sulle caratteristiche lesioni orali. Viene confermata con l’isolamento del virus dalle lesioni o con la dimostrazione dell’aumento del titolo anticorpale specifico, ma tali esami non sono raccomandati di routine. La diagnosi differenziale comprende la stomatite erpetica (che si presenta in qualsiasi stagione ed è caratterizzata da ulcere più ampie e più persistenti), le afte ricorrenti, e le afte di Bednar (che si presentano raramente nella faringe e non sono in genere associate a sintomi sistemici). Il coxsackievirus A 10 provoca una malattia simile (faringite linfonodulare), ma le lesioni orali e faringee sono costituite da noduli rilevati biancastri o giallastri. La terapia è sintomatica.
MALATTIA MANO-PIEDE-BOCCA Malattia infettiva acuta febbrile causata da coxsackievirus A16 e caratterizzata da un’esantema vescicolare della cute e delle mucose. La malattia è più comune tra i bambini piccoli. Il decorso è simile a quello dell’erpangina, ma l’esantema vescicolare è localizzato sulla mucosa orale e sul palato, e lesioni simili compaiono sulle mani e sui piedi e talvolta nella zona perineale. La terapia è sintomatica.
PLEURODINIA EPIDEMICA (Malattia di Bornholm) Malattia infettiva febbrile causata da un coxsackievirus di gruppo B e caratterizzata da dolore epigastrico o toracico grave. La pleurodinia epidemica può presentarsi a qualsiasi età, ma è più frequente nei bambini. È caratterizzata dalla comparsa improvvisa di dolore grave, frequentemente intermittente, spesso pleuritico, all’epigastrio o a livello della parte inferiore della regione toracica anteriore con febbre e, spesso, cefalea, mal di gola, e malessere generale. Possono presentarsi dolorabilità locale, iperestesia, tumefazione muscolare e mialgie del tronco e degli arti. La malattia di solito regredisce in 2-4 giorni, ma possono verificarsi recidive entro diversi giorni e i sintomi possono continuare o ripresentarsi per diverse settimane. Fino al 5% dei casi vengono complicati da meningite asettica, orchite, e meno comunemente, pleurite e pericardite fibrinosa. La diagnosi è ovvia in corso di epidemia. Al contrario, nei casi sporadici o nelle prime fasi di un’epidemia, la malattia può essere scambiata per pneumotorace spontaneo, appendicite acuta, pancreatite, costocondrite, perforazione viscerale, infezione respiratoria simil influenzale o IMA. La diagnosi di laboratorio consiste nella dimostrazione di un aumento del titolo anticorpale neutralizzante specifico o nell’isolamento del virus da una coltura faringea o da una coprocoltura. La prognosi è buona nei casi non complicati, sebbene siano stati registrati alcuni casi fatali. Infezioni ripetute con un altro coxsackievirus di gruppo B sono possibili. La terapia è sintomatica.
MENINGITE ASETTICA Infiammazione meningea febbrile caratterizzata da assenza di batteri all’esame microscopico e colturale e frequentemente causata da un coxsackievirus di gruppo A o B o da un echovirus in lattanti e bambini piccoli e da virus diversi dagli enterovirus nei bambini più grandi e negli adulti. (V. Encefalite da Arbovirus nel Cap. 162 e Encefalite Virale Acuta e Meningite Asettica nel Cap. 176). La comparsa di cefalea, dolore e rigidità al collo e alla schiena, e dolori muscolari può essere improvvisa o preceduta da febbre, malessere generale, anoressia e vomito. I segni di Kernig e di Brudzinski sono solitamente positivi. I sintomi in genere scompaiono alla fine della prima sett., ma spossatezza e irritabilità possono persistere per mesi. I reperti del LCR consistono in proteinorrachia normale o lievemente aumentata, glicorrachia normale e una conta cellulare solitamente < 500/ml; i neutrofili possono essere predominanti inizialmente, ma nell’arco di 1-2 giorni divengono prevalenti i linfociti. Occasionalmente possono comparire segni encefalitici di una certa gravità. Spesso è impossibile distinguere clinicamente la meningite acuta da coxsackievirus o da echovirus dalle altre meningiti virali. Alcuni pazienti presentano diminuzione del glucoso e neutrofilia nel LCR, mimando cosi una meningite batterica. Un’eruzione petecchiale può complicare sulteriormente la diagnosi. La diagnosi viene effettuata mediante isolamento del virus da tampone faringeo, coprocoltura o coltura del LCR. La prognosi è generalmente buona, ma nel neonato può avere esito fatale. I pazienti con agammaglobulinemia possono sviluppare una meningite enterovirale cronica. Il trattamento è di supporto. Nuovi farmaci antivirali sono in corso di valutazione.
MIOCARDITE E PERICARDITE La miocardite causata da coxsackievirus di gruppo B e da alcuni echovirus si presenta nei neonati infettati dopo la nascita (miocardite neonatale) o raramente in utero. Anche una miocardite e una pericardite in bambini più grandi o in adulti può essere dovuta a coxsackievirus di gruppo B e raramente a coxsackievirus di gruppo A o a un echovirus. Nei neonati, generalmente diversi giorni dopo la nascita, compaiono improvvisamente febbre, difficoltà ad alimentarsi, faringite, tachicardia, cianosi, tachipnea e, frequentemente, soffi cardiaci ed epatomegalia. L’ECG può mostrare segni di miocardite. Contemporaneamente vi può essere interessamento di SNC, fegato, pancreas e surrene. La guarigione può aversi in alcune settimane, ma il decesso per collasso circolatorio non è raro. Nei bambini più grandi e negli adulti i sintomi e i segni sono spesso localizzati a miocardio o pericardio e la guarigione completa è la regola. La diagnosi si pone mediante l’isolamento del virus o la determinazione del titolo anticorpale. La PCR è stata impiegata per identificare il DNA virale in campioni bioptici. La terapia è sintomatica e prevede il riposo a letto e il controllo dell’insufficienza cardiaca e delle aritmie. I corticosteroidi non sono generalmente utili. I trattamenti diretti alla immunomodulazione (p. es, immunoglobuline EV, interleuchina 12, anticorpi monoclonali), farmaci che riducono il danno ossidativo e nuovi farmaci antivirali sono in corso di valutazione.
ESANTEMA Alcuni coxsackievirus ed echovirus possono causare esantemi epidemici (occasionalmente sporadici) particolarmente tra lattanti e bambini. L’esantema è generalmente modesto, non pruriginoso, non desquamativo ed è spesso confinato a volto, collo e torace. Talvolta è maculopapulare o morbilliforme, raramente emorragico, petecchiale o vescicolare. La febbre è frequente. Può svilupparsi una meningite asettica (v. sopra). Il decorso è di solito benigno.
MALATTIA RESPIRATORIA Gli enterovirus sono stati implicati in alcune malattie respiratorie di lattanti e bambini. La malattia respiratoria enterovirale è caratterizzata da febbre, coriza e faringite, talvolta con diarrea e vomito. Bronchiti e polmoniti interstiziali si sono occasionalmente verificate in lattanti. La terapia è sintomatica (v. Il Raffreddore Comune nel Cap. 162).
GASTROENTERITE Gli enterovirus sono stati talvolta isolati dalle feci di neonati con diarrea acuta e da pazienti immunocompromessi con diarrea protratta, ma il loro ruolo causale è discutibile. La terapia è sintomatica (v. sopra Gastroenterite Acuta Infettiva sotto Infezioni Batteriche).
CONGIUNTIVITE EMORRAGICA ACUTA Infiammazione virale della congiuntiva a comparsa improvvisa spesso accompagnata da emorragia sottocongiuntivale e solitamente causata da enterovirus 70. La congiuntivite acuta emorragica si è verificata raramente in forma epidemica negli USA, ma si ritiene probabile che la sua importazione da Africa, Asia e Messico, dove si sono verificate epidemie, aumenti progressivamente nel tempo. La malattia è caratterizzata dalla rapida comparsa di tumefazione e congestione palpebrale, dolore, abbondante lacrimazione e talvolta emorragie sottocongiuntivali e cheratite epiteliale. La malattia sistemica è rara, sebbene siano stati riportati alcuni casi di radicolomielopatia lombo-sacrale transitoria o di malattia simile a poliomielite. La guarigione è solitamente completa entro 1-2 sett. dall’esordio. La terapia è sintomatica.
CONGIUNTIVITE ACUTA NON EMORRAGICA Una congiuntivite senza manifestazioni emorragiche può essere causata da alcuni ceppi di coxsackievirus A24 e di echovirus 7. Epidemie di congiuntivite si sono verificate nel Sud-est asiatico e in ogni parte del mondo. L’emorragia sottocongiuntivale si verifica raramente. La guarigione completa si verifica in 1-2 sett. Sequele neurologiche sono molto meno comuni che con la congiuntivite emorragica acuta.
| |||||||||||||||||||
