19. PEDIATRIA 268. PATOLOGIA GASTROINTESTINALEMALATTIA ULCEROSA Si tratta di un’escoriazione di un segmento della mucosa gastroenterica, tipicamente nello stomaco (ulcera gastrica) o nei primi centimetri del duodeno (ulcera duodenale), che penetra attraverso la muscularis mucosae. Sommario: (V. Malattia peptica ulcerosa nel Cap. 23.) L’ulcera peptica generalmente non è diagnosticata nei lattanti e nei bambini, forse perché spesso non può essere raccolta un’anamnesi soddisfacente. L’ulcera duodenale è molto più comune di quella gastrica in questo gruppo di età.
Eziologia e patogenesi Come negli adulti con ulcera peptica, può essere presente l’Helicobacter pylori e in tal caso la sua eradicazione può far guarire l’ulcera, suggerendo che esso è la causa in questi pazienti. L’infezione da H. pylori è meno comune nei bambini che negli adulti con ulcera ed è più probabile che venga riscontrata nei figli di pazienti con ulcera peptica. L’H. pylori e i FANS possono alterare i normali meccanismi di difesa e riparazione della mucosa, rendendola più suscettibile all’attacco dell’acidità.
Sintomi, segni e diagnosi Nel periodo neonatale la perforazione e l’emorragia possono essere le prime manifestazioni. L’emorragia può anche essere il primo segno nel piccolo lattante e nella prima infanzia, sebbene vomiti ripetuti o l’evidenza di dolore addominale possano far pensare alla diagnosi. Esiste una storia familiare nel 50-60% dei bambini con ulcera duodenale. Il bambino in età scolare è in grado di localizzare e descrivere il dolore e di riferirne le relazioni coi pasti e l’insorgenza nei vari momenti della giornata. Suggeriscono la diagnosi di ulcera la relazione del dolore coi pasti e l’insorgenza notturna, sebbene questa presentazione tipica possa non verificarsi nel bambino. Per porre la diagnosi va effettuato prima un esame radiologico con bario. Se l’esito è negativo e si sospetta ancora un’ulcera, ci sono 2 alternative. La prima è l’endoscopia a fibre ottiche, indicata per la diagnosi definitiva ma che richiede narcosi o anestesia generale nei bambini al di sotto dei 10 anni. La seconda possibilità, da considerare se non è possibile l’endoscopia e dopo aver escluso altre possibili cause di dolore simil ulceroso (v. Dolori addominali ricorrenti, sopra), è di trattare il bambino sulla base di una diagnosi presuntiva di ulcera con un antiistaminico (H2)(v. schema successivo). In caso di emorragia o perforazione, si deve determinare il livello sierico di gastrina a digiuno, per escludere il gastrinoma. Per stabilire la presenza dell’H. pylori, il primo esame è la ricerca degli anticorpi specifici nel sangue, che presenta una specificità e sensibilità > 90%. Altri esami sono il breath test o test rapido dell’ureasi e l’esame istologico di biopsie dell’antro ottenute in endoscopia.
Terapia Se è presente l’H. pylori, si deve iniziare un trattamento due volte al giorno con un soppressore dell’acidità (inibitore della pompa protonica) associato a due antibiotici (p. es., metronidazolo più amoxicillina o tetraciclina nei bambini al di sopra degli 8 anni, o amoxicillina più claritromicina) in dosi adeguate al peso per 2 sett. Anche i genitori infetti devono essere trattati. L’antiacido deve essere continuato per 2 sett. dopo l’interruzione degli antibiotici. L’eradicazione dell’infezione da H. pylori deve essere confermata da un 1 3C-urea breath test. Per le ulcere H. pylori-negative, la terapia è simile a quella degli adulti (v. Malattia peptica ulcerosa nel Cap. 23). I FANS devono essere evitati, soprattutto perché possono essere coinvolti nella genesi dell’ulcera e nel sanguinamento. Dato che la secrezione gastrica basale e stimolata pro kg e per unità di tempo nei bambini non è diversa da quella negli adulti, così come la farmacocinetica e la farmacodinamica della ranitidina e della cimetidina, gli schemi di dosaggio per la somministrazione orale (o, dove necessario, EV) si basano su quelli raccomandati per gli adulti. I dosaggi per gli adulti degli anti-H2 devono essere usati, di norma, nei bambini che pesano 40 kg. Al di sotto di tale peso, la posologia della ranitidina per via orale è di 4 mg/kg/die e della cimetidina di 20 mg/kg; entrambi devono essere somministrati in 2 dosi q 12 h. La qualità della cicatrizzazione dell’ulcera peptica con una dose completa 1 volta al giorno piuttosto che mezza dose q 12 h non è stata ancora comprovata. La durata del trattamento è di 6-8 sett. per l’ulcera duodenale e 8 sett. per quella gastrica (12 sett. se l’ulcera è > 1 cm).
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