Eziologia ed epidemiologia

Lo streptococco di gruppo A è il precursore eziologico, anche se il ruolo di fattori costituzionali e ambientali è sconosciuto. La predisposizione familiare è considerevole. La malnutrizione, il sovraffollamento e uno stato socio-economico basso sembrano predisporre alle infezioni streptococciche e ai conseguenti episodi reumatici.

La febbre reumatica (FR) si verifica soprattutto durante l’età scolare; il primo episodio è raro prima dei 4 anni e infrequente dopo i 18 anni. L’esatta incidenza della FR acuta è difficile da determinare perché la maggior parte dei pazienti dei Paesi sottosviluppati non si sottopone a cure mediche, in particolare quelli che presentano soltanto una lieve cardite asintomatica. Negli USA, l’incidenza è probabilmente pari a 1/ 100000. Tuttavia, l’incidenza della FR tra le persone non trattate va dallo 0,1% al 3% degli affetti da infezioni streptococciche. L’incidenza si avvicina al 50% nelle persone non trattate con una storia di FR che si ammalano di faringite streptococcica. È difficile da determinare anche l’incidenza della cardiopatia reumatica, poiché i criteri clinici diagnostici non sono ben standardizzati e le autopsie non vengono eseguite di routine.

Anche se la FR è frequente nei Paesi sottosviluppati, le percentuali di incidenza si sono ridotte recentemente nella maggior parte dei Paesi sviluppati. Tuttavia, la riduzione reale dell’incidenza dovuta alla terapia antibiotica è difficilmente separabile dal decremento apparente dovuto all’uso di criteri diagnostici più specifici.

Per ragioni sconosciute, la febbre reumatica è una malattia relativamente rara negli USA, anche nei casi in cui la faringite streptococcica non viene trattata; comunque, alcuni studi indicano una sua ricomparsa. Sono stati riportati focolai di riaccensione negli anni Ottanta nello Utah e nell’Ohio e negli anni Novanta in Pensylvania. Sorprendentemente, i casi hanno interessato principalmente i bambini bianchi della "middle class" che abitavano in aree suburbane o rurali. In questi casi era prevalente uno streptococco di gruppo A mucoide di tipo M 18; questo tipo è stato associato in precedenza alla febbre reumatica, ma è diventato poco comune negli USA da parecchi decenni. Un’epidemia è stata anche riportata in un campo militare nel 1989; 3 uomini adulti su 10 affetti dalla malattia hanno sviluppato la cardite. Ceppi più virulenti di streptococco sembra che stiano ricomparendo negli USA e l’incidenza può aumentare nei prossimi anni.

Analisi patologica

L’istopatologia della malattia reumatica è difficile da valutare, dal momento che un numero limitato di pazienti muoiono durante l’attacco acuto.

Interessamento articolare: le biopsie delle membrane sinoviali infiammate mostrano edema e iperemia aspecifici;

Interessamento cerebrale: nel cervello di pazienti morti per un episodio acuto di corea o anni dopo è stata trovata soltanto iperemia.

Interessamento cardiaco: il coinvolgimento delle valvole costituisce l’effetto patologico più caratteristico e potenzialmente pericoloso. La valvulite interstiziale acuta può causare edema valvolare. In assenza di trattamento si possono verificare ispessimento valvolare, fusione e retrazione o altri tipi di distruzione dei lembi e delle cuspidi, che sono responsabili di una stenosi o di un’insufficienza valvolare. Un tale interessamento può accorciare, ispessire o fondere le corde tendinee, il che aggrava l’insufficienza di una valvola danneggiata o provoca l’insufficienza in una valvola altrimenti non colpita. Un terzo meccanismo di insufficienza può essere la dilatazione degli anelli valvolari. Gli effetti più comuni sui lembi delle valvole mitrale e tricuspidale sono l’insufficienza e la stenosi; di solito la valvola aortica diviene inizialmente insufficiente e soltanto in seguito stenotica. La valvola mitrale è quella più comunemente coinvolta, la valvola aortica lo è spesso, le valvole tricuspidale e polmonare raramente.

I corpi di Aschoff sono spesso rilevabili nel miocardio e in altre parti del cuore dei pazienti con cardite.

Una pericardite fibrinosa aspecifica, talvolta con versamento, si osserva soltanto in pazienti con infiammazione endocardica e quasi sempre guarisce senza danno permanente.

Interessamento cutaneo: gli esami bioptici dei noduli sottocutanei mostrano alcune caratteristiche che ricordano i corpi di Aschoff, ma nessun elemento può distinguere tali noduli da quelli della AR. L’eritema marginato non presenta lesioni istopatologiche specifiche.

Sintomi e segni

Le cinque manifestazioni principali della febbre reumatica sono poliartrite migrante, corea, cardite, noduli sottocutanei ed eritema marginato. Queste possono presentarsi da sole o in associazione e dar luogo a molti quadri clinici. Le manifestazioni cutanee e sottocutanee sono rare e non si presentano quasi mai da sole; generalmente si sviluppano in pazienti che presentano già artrite, corea o cardite. La febbre è importante ma aspecifica.

La poliartrite migrante è la manifestazione clinica più frequente, benché possa verificarsi una monoartrite. Le articolazioni diventano estremamente dolenti e dolorabili e possono anche diventare rosse, calde e tumefatte, talvolta con versamento. Caviglie, ginocchia, gomiti e polsi sono le articolazioni coinvolte più comunemente. Possono anche essere interessate le spalle, le anche e le piccole articolazioni delle mani e dei piedi, quasi mai da sole. Quando sono colpite le articolazioni vertebrali bisogna sospettare altre patologie.

Il dolore articolare e la febbre di solito scompaiono entro 2 sett. e spesso più rapidamente; soltanto di rado perdurano > 1 mese. In assenza di cardite, la VES (v. più avanti: Esami di laboratorio) generalmente diventa normale entro 3 mesi.

Sintomi simil-artralgia possono essere legati a una mialgia aspecifica o a dolore dei tendini della zona pararticolare; nei punti di inserzione dei muscoli si può sviluppare una tenosinovite. Questi sintomi possono essere distinti dall’artralgia della AR per l’assenza di dolorabilità durante il movimento passivo dell’articolazione interessata. La contrazione isometrica dei muscoli o dei tendini vicini riproduce spesso il dolore.

La corea può presentarsi da sola o con altre manifestazioni reumatiche (v. Corea di Sydenham nel Cap. 271).

La cardite può verificarsi da sola o in combinazione con sfregamenti pericardici, soffi, dilatazione cardiaca o insufficienza cardiaca. Nei primi attacchi di febbre reumatica la cardite si riscontra in circa il 50% dei pazienti con artrite. In assenza di artrite (o di corea), un paziente con cardite richiederà un intervento medico soltanto in caso di febbre abbastanza elevata, di pericardite dolorosa o se uno scompenso cardiaco causa manifestazioni respiratorie, periferiche o addominali. D’altro canto, in circa il 50% degli adulti affetti il danno cardiaco può essere scoperto soltanto molto più tardi.

I soffi cardiaci costituiscono la manifestazione più frequente della cardite e in genere si evidenziano alla prima visita del paziente. Il soffio diastolico dolce dell’insufficienza aortica (ben udibile lungo il tratto parasternale inferiore sinistro) e il soffio presistolico della stenosi mitralica (il cui focolaio è sopra o medialmente all’apice) possono essere rilevati con difficoltà.

Se non c’è peggioramento nelle 2-3 sett. successive, raramente si avranno nuove manifestazioni carditiche in seguito. Visto che i soffi cardiaci spesso non scompaiono e che sono rari nuovi

fenomeni cardiaci, i migliori indici della risposta terapeutica sono le manifestazioni infiammatorie e non quelle cardiache. I test di laboratorio della flogosi acuta, compresa la VES, si normalizzano generalmente entro 5 mesi nella cardite non complicata. La febbre reumatica non sembra provocare una cardite cronica e subdola. Le cicatrici che residuano dopo il danno valvolare acuto possono contrarsi e modificarsi, con conseguenti difficoltà emodinamiche secondarie nel miocardio, anche senza la persistenza di una flogosi acuta.

Lo scompenso cardiaco in bambini affetti da malattia acuta può non essere diagnosticato perché può provocare sintomi diversi da quelli degli adulti. I sintomi presenti nei bambini possono essere dispnea senza rantoli, nausea e vomito (dovuti a iperemia gastrica), dolore epigastrico o al quadrante superiore destro dell’addome (dovuto a distensione della capsula epatica) e una tosse stizzosa non produttiva (dovuta a congestione polmonare).

I noduli sottocutanei, che si evidenziano molto frequentemente sulle superfici estensorie delle grandi articolazioni, si associano generalmente alla cardite. Di solito tali noduli sono indolori, transitori e rispondono alla terapia per l’artrite o la cardite concomitante.

L’eritema marginato è un rash cutaneo serpiginoso, piano, indolore e che non lascia cicatrici. È transitorio e dura a volte < 1 giorno. La sua comparsa è spesso successiva all’infezione streptococcica. Se compare nel momento (o anche dopo) in cui si riducono le altre manifestazioni dell’infiammazione reumatica, non va considerato erroneamente come il segno di un nuovo attacco.

Altre manifestazioni possono comprendere dolori addominali e anoressia, o per il meccanismo epatico riportato sopra per lo scompenso cardiaco o a causa di una concomitante adenite mesenterica. Per la presenza di leucocitosi e di difesa addominale, il quadro può assomigliare a quello di un’appendicite acuta, specialmente se mancano altre manifestazioni reumatiche.

La sonnolenza, il malessere generale o l’affaticabilità, spesso attribuiti alla febbre reumatica, possono essere provocati dall’insufficienza cardiaca. La polmonite o la pleurite "reumatica" non sono più considerate manifestazioni specifiche.

Attacchi prolungati di FR ( 8 mesi) si verificano in circa il 5% dei pazienti, con episodi spontaneamente ricorrenti di flogosi (manifestazioni cliniche e laboratoristiche) non correlati a una infezione streptococcica intercorsa o all’interruzione della terapia antiinfiammatoria. Questi episodi ricorrenti nell’ambito di un attacco reumatico prolungato si associano con maggiore probabilità alla cardite.

Esami di laboratorio

Gli indici di flogosi sistemica sono la VES e la proteina C-reattiva. Con il metodo Westergren, la VES è spesso più elevata di 120 mm/h. La conta del leucociti raggiunge valori di 12000-20000/ ml e può salire ancora con la terapia cortisonica. I livelli sierici di proteina C-reattiva sono abnormemente alti; poiché tale parametro aumenta e diminuisce più rapidamente della VES, un risultato negativo è utile per confermare l’assenza di flogosi in un paziente con incremento protratto della VES dopo la risoluzione di un attacco acuto.

Indici di flogosi locale si ritrovano nel liquido sinoviale, anche se l’aspirazione è raramente necessaria per la diagnosi o per guidare la terapia. Il liquido sinoviale è in genere chiaro e giallo, con una conta dei GB elevata composta fondamentalmente da polimorfonucleati; la coltura è negativa.

Le alterazioni ECG comprendono l’allungamento del PR, che è la più comune alterazione ma non è ben correlata alla prognosi o ad altra evidenza di cardite. L’allungamento del PR riflette il ritardo della conduzione elettrica atrioventricolare in circa il 30% dei pazienti con FR. Altre anomalie elettrocardiografiche possono essere dovute alla pericardite, alla dilatazione dei ventricoli o degli atri o ad aritmie cardiache.

Diagnosi

Non esistono singole analisi o altri dati patognomonici. La diagnosi si basa solitamente sui criteri modificati di Jones che richiedono l’evidenza di un’infezione recente da streptococco di gruppo A (scarlattina, tampone faringeo positivo, titolo di anti-streptolisina O o di altri anticorpi anti-streptococco elevati) insieme a due delle cinque manifestazioni maggiori già citati sotto la voce "Sintomi e segni", oppure una manifestazione maggiore e due minori (che comprendono febbre, artralgia, storia precedente di FR, aumento della VES o della proteina C-reattiva, leucocitosi e intervallo PR allungato).

La diagnosi differenziale comprende la gotta, l’anemia falciforme, la leucemia, il LES, l’endocardite embolica batterica, la malattia da siero, la malattia di Kawasaki, le reazioni da farmaci, l’artrite traumatica e l’artrite gonococcica; tutte possono essere generalmente distinte dalla febbre reumatica in base all’anamnesi e a test di laboratorio specifici. L’AR giovanile sistemica (v. più avanti) a volte ha un esordio relativamente improvviso, talora con interessamento cardiaco e può essere confusa con la FR. I pazienti con AR sistemica giovanile non producono il fattore reumatoide o anticorpi antinucleo e quindi gli esami sierologici non sono utili. L’assenza di una pregressa infezione streptococcica e il lungo decorso clinico di un episodio artropatico fanno generalmente distinguere l’AR dall’artrite reumatica.

La cardite reumatica deve essere distinta dalle cardiopatie congenite, che presentano soffi caratteristici e frequentemente cianosi; per verificare diagnosi difficoltose si può ricorrere all’ecocardiografia, al cateterismo cardiaco o all’angiografia. Un quadro patologico raro che mima la cardiopatia reumatica e che viene segnalato sempre più spesso è la fibroelastosi subendocardica, che può essere sospettata quando non esistono prove evidenti di lesioni reumatiche o congenite.

Prognosi

La prognosi dipende dalla gravità della cardite iniziale. I pazienti che presentano una cardite grave durante l’episodio acuto possono avere come reliquato una cardiopatia, che spesso può peggiorare con gli attacchi reumatici ricorrenti, ai quali essi sono particolarmente esposti. I soffi possono scomparire in circa la metà dei pazienti in cui gli episodi acuti si sono manifestati con una cardite lieve, senza notevole dilatazione cardiaca o scompenso. Il rischio di recidive è intermedio, tra il basso rischio dei pazienti senza cardite e l’alto rischio di quelli con storia di grave cardite, ma le ricadute possono causare un danno cardiaco permanente o aggravarne uno già esistente. I pazienti che non hanno avuto cardite presenteranno con minore probabilità recidive reumatiche ed è improbabile che essi sviluppino la cardite durante le recidive. Tutte le altre manifestazioni della FR scompaiono senza danni residui.

Terapia

I pazienti generalmente dovrebbero limitare l’attività fisica a seconda dei sintomi: artrite, corea o insufficienza cardiaca. In assenza di cardite non è necessario limitare l’attività fisica oltre la fine dell’episodio acuto. Nei pazienti asintomatici con cardite, il riposo assoluto a letto non si è dimostrato utile e può portare a reazioni psicologiche indesiderate. Le limitazioni fisiche per ridurre o eliminare i sintomi sembrano consigliabili soltanto ai pazienti con insufficienza cardiaca sintomatica.

Nei pazienti affetti unicamente da artrite, la terapia mira ad alleviare il dolore. Nei casi lievi sono sufficienti la codeina o un altro analgesico, come un FANS in dosi relativamente basse. Nei casi più gravi, può essere richiesto l’uso aggressivo di farmaci antiinfiammatori.

L’aspirina viene somministrata ai dosaggi più alti finché non si raggiunge l’efficacia clinica o la tossicità. La determinazione dei livelli ematici o urinari di salicilati aiuta soltanto a prevenire gli effetti tossici. La posologia iniziale di aspirina per i bambini e per gli adolescenti è di 60 mg/kg (circa 30 mg/lb) divisi in 4 somministrazioni giornaliere orali. Se non è sufficiente per tutta la notte, la posologia viene aumentata a 90 mg/kg in seconda giornata e a 120 mg/kg in terza giornata. Le dosi maggiori possono essere ripartite in 5 o 6 somministrazioni/die. Preparati di salicilati complessi, tamponati o rivestiti di pellicole per limitarne i danni gastrici, non sembrano di nessun vantaggio sull’aspirina comune. Le reazioni gastriche locali possono essere evitate (o trattate) assumendo il farmaco durante i pasti e/o ingerendo latte o antiacidi 1/2 h dopo l’aspirina. La tossicità da salicilati si manifesta con tinniti, cefalea o tachipnea e può non presentarsi fino a oltre 1 sett. o più dal momento in cui si è definito il dosaggio. Il trattamento degli effetti tossici implica la riduzione del dosaggio, se il farmaco appare efficace, o l’interruzione della terapia.

Anche altri FANS possono essere utilizzati nei bambini. Gli intervalli tra le dosi sono più lunghi e la tossicità, che comprende tinniti ed epatite, può essere inferiore. Il naprossene e l’indometacina sono disponibili sotto forma di sciroppo e di compresse. Il naprossene si somministra bid fino a di 20 mg/kg/die. L’indometacina si somministra tid fino a 3 mg/kg/die. Nonostante questi farmaci non siano ancora stati sottoposti a uno studio controllato verso l’aspirina, sembrano ottenere risultati sovrapponibili. Se non si sono verificati degli effetti terapeutici dopo il quarto giorno, l’aspirina o un altro FANS devono essere sostituiti da un corticosteroide.

Nei pazienti con cardite, l’obiettivo è interrompere l’infiammazione evitando contemporaneamente la riaccensione. L’aspirina o un altro FANS sono farmaci di prima scelta; dopo 8 sett. di terapia, le riacutizzazioni si verificano di rado e gli effetti collaterali sono meno importanti di quelli di un trattamento con corticosteroidi ad alte dosi. Tuttavia, in caso di cardite grave, in particolare con scompenso cardiaco, l’aspirina può essere inefficace; i corticosteroidi devono quindi essere iniziati subito. Il prednisone può essere utilizzato alla dose di 0,5-2 mg/kg/die PO fino a 60 mg/die q 6 o 12 ore. Se la flogosi non viene interrotta dopo 2 giorni, il metilprednisolone succinato alla dose di 30 mg/kg/die EV in 3 giorni successivi può essere introdotto come farmaco sostitutivo. Si deve quindi riprendere la dose orale totalmente soppressiva di corticosteroide finché la VES non rimane entro i limiti della norma per 1 sett. o più ed è poi scalata di 5 mg q 2 giorni. Per prevenire la riacutizzazione, i FANS vengono somministrati contemporaneamente e vengono continuati fino a 2 sett. dopo l’interruzione del corticosteroide. Un episodio di riacutizzazione caratterizzato solo da febbre o dolore articolare spesso si interrompe spontaneamente, ma la terapia antiinfiammatoria deve essere ripresa in caso di insufficienza cardiaca non controllata da farmaci cardiotonici come la digossina. Nei pazienti con attacchi di cardite prolungati, che ricorrono spontaneamente, può essere efficace la terapia con farmaci immunosoppressori.

Sebbene l’infiammazione post-streptococcica sia ben sviluppata al momento della diagnosi di FR, gli antibiotici sono utili per rimuovere qualsiasi microrganismo residuo. Schemi terapeutici appropriati sono riportati sotto la voce Infezioni streptococciche nel Cap. 157.

La profilassi anti-streptococcica deve essere mantenuta continuamente dopo un attacco di FR (o di corea), per prevenire le recidive. L’uso di benzatin-penicillina G in una singola iniezione IM mensile di 1. 200. 000 U è molto efficace, ma le iniezioni sono dolorose ed è necessario il controllo medico ogni mese. La sulfadiazina, in singola somministrazione orale di 1 g/ die (500 mg/die in pazienti con peso  27 kg), è efficace quanto altri farmaci orali, compresa la penicillina G 400000 U bid o la penicillina V 250 mg bid.

La durata ottimale della profilassi anti-streptococcica non è ben definita. Alcuni esperti ritengono che la profilassi debba essere effettuata per tutta la vita dei pazienti con febbre reumatica o corea o finché essi hanno contatti stretti con bambini che sono frequentemente portatori di streptococchi di gruppo A. Altri raccomandano di proseguire la profilassi solo per i primi anni dopo un attacco acuto in tutti i pazienti con meno di 18 anni e per tutta la vita soltanto nei pazienti con gravi danni cardiaci.

Nei soggetti con danno cardiaco lieve (cioè con soffi ma senza cardiomegalia o scompenso) la profilassi può essere mantenuta; se essa viene interrotta, è richiesto il precoce trattamento delle infezioni streptococciche. Nei pazienti con malattia valvolare reumatica accertata o sospetta si deve eseguire una profilassi contro l’endocardite batterica in caso di procedure odontoiatriche o di chirurgia orale che possono causare sanguinamento gengivale, in caso di interventi chirurgici sul tratto respiratorio superiore e in caso di interventi chirurgici o strumentali sugli apparati GU e GI basso. Le Raccomandazioni della Associazione Americana di Cardiologia sono riportate nelle Tab. 270-1 e 270-2.

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