19. PEDIATRIA 270. PATOLOGIA MUSCOLO-SCHELETRICA E DEL TESSUTO CONNETTIVODISTURBI COMUNI A CARICO DELL’ANCA, GINOCCHIO E PIEDE Sommario: Man mano che il bambino si sviluppa, il sistema muscolo-scheletrico subisce notevoli modificazioni, con angolazioni, rotazioni e accrescimento longitudinale. Molti problemi degli arti inferiori sono correlati con queste variazioni e con l’accrescimento possono migliorare o peggiorare. La valutazione richiede l’analisi sequenziale di ogni parte dell’arto. Il reperto di un’asimmetria o di una progressiva deformità non è in genere normale ed è necessario ricercare una causa neurologica (p. es., mielodisplasia, paralisi cerebrale). È necessario esaminare l’ampiezza della mobilità di ogni articolazione; un’angolazione e/o una rotazione del femore, delle ginocchia e dei piedi vanno ricercate con il paziente in posizione ortostatica, seduta e prona.
DISTURBI DELL’ANCA La torsione interna del femore è comune nell’infanzia; l’anteroversione femorale si riduce dai 40° alla nascita ai 15° dell’adolescenza. Una marcata anteroversione dà luogo alle "ginocchia che si baciano", con andatura goffa a piedi in dentro. Può peggiorare il problema e quindi va evitato, il sedersi con le gambe flesse sulle cosce o il dormire in posizione prona con le gambe estese o flesse (ginocchia-torace) e ruotate internamente. Se tale anomalia persiste in modo marcato dopo l’età di 8 anni, è necessaria una consulenza ortopedica. La torsione esterna del femore si verifica generalmente prima che i bambini camminino e pare sia dovuta a una contrazione in abduzione/rotazione esterna dei tessuti molli in utero. Il dormire in posizione prona con le gambe ruotate esternamente può prolungare questa condizione. Può essere utile provocare una rotazione interna degli arti inferiori al cambio del pannolino, ma la maggior parte dei casi si corregge spontaneamente appena il bambino comincia a camminare. È indicato escludere la lussazione dell’anca (v. Patologie muscolo-scheletriche nel Cap. 261). Dolore all’anca e zoppia sono caratteristici dell’epifisiolisi della testa del femore negli adolescenti o necrosi avascolare della testa del femore (malattia di Legg-Calvé-Perthes, trattata successivamente sotto la voce Osteocondrosi) nei bambini più piccoli. Il dolore è a volte riferito al ginocchio o alla parte anteriore della coscia. La diagnosi precoce migliora sensibilmente la prognosi. È di solito un processo lento e si ha in particolare in ragazzi obesi. È bilaterale nel 20% dei pazienti. La causa è sconosciuta, ma si sospettano fattori endocrini. La radiologia conferma la diagnosi ed esclude la displasia acetabolare e alterazioni degenerative. Il trattamento richiede il posizionamento per via chirurgica di un perno attraverso la testa del femore e l’epifisi per prevenire l’ulteriore distaccamento.
DISTURBI DEL GINOCCHIO Le deformità del ginocchio o deformità angolari femoro-tibiali sono di due tipi principali: gambe ad arco (ginocchio varo) e ginocchia che si urtano (ginocchio valgo). Se non trattate, entrambe le deformità possono causare osteoartrosi del ginocchio nell’adulto. Il ginocchio varo è comune nel bambino che muove i primi passi e si corregge in genere spontaneamente dopo i 18 mesi. Se il varismo persiste o peggiora bisogna sospettare la malattia di Blount (osteocondrosi tibiale). La diagnosi precoce di malattia di Blount è difficile poiché gli esami radiologici possono risultare normali (v. la voce Alterazioni muscolo-scheletriche nel Cap. 261). La diagnosi differenziale va fatta con il rachitismo. Il trattamento con divaricatore notturno di Danish può essere efficace se iniziato precocemente; spesso è necessario il trattamento chirurgico. Il ginocchio valgo è meno comune e anche i casi gravi si correggono spontaneamente dopo i 9 anni. Bisogna escludere una displasia scheletrica o un’ipofosfatasia. Il trattamento consiste nella fissazione chirurgica dell’epifisi disto-mediale del femore se la deformità persiste di grado elevato dopo l’età di 10 anni. Un dolore al ginocchio con tumefazione al di sopra del tubercolo tibiale in un adolescente è generalmente dovuto alla malattia di Osgood-Schlatter (v. oltre alla voce Osteocondrosi), ma può essere causato anche dalla condromalacia patellae (indebolimento della cartilagine articolare della patella). Responsabili della condromalacia patellae sembra siano alterazioni angolari o rotatorie della gamba, che producono uno sbilanciamento degli elementi dei quadricipiti con disallineamento della rotula durante i movimenti. Il dolore al ginocchio si manifesta specialmente salendo o scendendo le scale. Il trattamento consiste nello stiramento isometrico dei quadricipiti, nella somministrazione di analgesici e nella astensione dalle attività che provocano dolore. La torsione tibiale si verifica con l’accrescimento, passando da 0° di rotazione laterale esterna alla nascita a 20° nella vita adulta. La torsione esterna della tibia è raramente un problema. Quella interna o mediale è comune alla nascita ma migliora con l’accrescimento. Possono essere causate dal rachitismo o da una patologia neuromuscolare. Tale condizione determina le gambe ad arco e un’andatura a piedi in dentro. Per valutare la torsione della tibia, si fa sedere il paziente con le ginocchia flesse a 90°, con le gambe che pendono liberamente; a questo punto si immagina una linea, lungo l’asse tibiale longitudinale, tra il tubercolo tibiale e il 2o metatarso, quindi si immagina una seconda linea tra i due malleoli. L’angolo che si forma dall’intersezione di queste 2 linee, visto guardando lungo la tibia, indica approssimativamente il grado di torsione tibiale interna o esterna. È presente una torsione tibiale mediale se il piede affetto è ruotato per più di 20°. È presente torsione tibiale laterale se il piede è ruotato lateralmente per più di 30°. Va considerata anche l’andatura. Per il trattamento della torsione tibiale interna talvolta possono essere utili esercizi passivi (rotazione esterna del piede) o scarpe correttive (zeppa a tacco interno e suola esterna, tacco di Thomas). Una torsione che persiste oltre l’età di 7 anni richiede una consulenza ortopedica.
ANOMALIE DEL PIEDE Le anomalie della parte anteriore del piede si verificano in 1 su 100 nati. Fortunatamente nella maggior parte dei casi si tratta di anomalie funzionali, come il metatarsus adductus, piuttosto che di anomalie strutturali, come il piede equino parziale (talo varo) o il metatarso varo. Nel metatarsus adductus l’avampiede è addotto e può essere supinato a riposo. In genere il piede può essere abdotto passivamente e ruotato oltre la posizione normale stimolando la pianta. Occasionalmente, un piede affetto si presenterà rigido, senza possibilità di ripristinare la posizione neutra. Si risolve di solito senza trattamento entro il primo anno di vita. Le deformità consolidate richiedono l’ingessatura. Il metatarso varo è una sublussazione intrauterina che tipicamente non migliora dopo la nascita e può richiedere la correzione con gesso. Piede pronato, piede piatto e pes planovalgus si riconoscono per l’appiattimento dell’arco longitudinale mediale con rotazione esterna del piede. Si hanno eversione della parte posteriore del piede ed eversione e abduzione della parte anteriore. Spesso i bambini sembrano avere i piedi piatti a causa di un cuscinetto di grasso sotto l’arco longitudinale mediale. Se la deformità è funzionale, generalmente l’arco si evidenzia in punta di piedi. La maggior parte dei bambini, quando comincia a camminare, mostra una certa pronazione dovuta alla lassità dei legamenti e un’andatura a base larga, ma la pronazione si corregge spontaneamente senza trattamento verso i 2 anni e mezzo. Se si hanno dolori o crampi ai piedi sono indicate le scarpe correttive (scarpe con supporto dell’arco o scarpe con uno sperone mediale e il tacco di Thomas).
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