20. MALATTIE DOVUTE AD AGENTI FISICI 284. SINDROME DA ANNEGAMENTOSommario: L’insufficienza respiratoria è il problema più critico per le vittime di un semi-annegamento. Una grave ipossia può essere conseguente all’inalazione di liquidi o a un laringospasmo riflesso acuto, che può provocare un’asfissia senza inalazione di liquidi. L’inalazione di liquido e materiale particolato può causare una polmonite da composti chimici, danneggiando le cellule che rivestono gli alveoli e inibendo la secrezione alveolare del surfactante, con il risultato di un’atelettasia distribuita a zone. La perfusione delle aree atelettasiche non aerate dei polmoni porta a uno shunt intrapolmonare, che aggrava l’ipossiemia; quanto più liquido viene inalato, tanto maggiore è la perdita di surfactante, di conseguenza si aggravano l’atelettasia e l’ipossiemia. Vaste aree di atelettasia possono determinare inespansibilità polmonare e insufficienza respiratoria (v. Cap. 66), cui può associarsi una condizione di acidosi respiratoria con ipercapnia, oltre a una possibile acidosi metabolica concomitante, conseguente all’ipossia tissutale. L’ipossia alveolare e tissutale possono poi provocare edema polmonare e cerebrale. Si ritiene che l’edema polmonare nel semi-annegamento sia diretta conseguenza dell’ipossia alveolare, analogamente all’edema polmonare da alte quote (v. Cap. 281), cioè non è di origine cardiogena. L’edema polmonare e l’atelettasia possono coesistere. Le altre complicanze sono rappresentate dalle alterazioni degli elettroliti e del volume ematico, la cui gravità varia in base al tipo e al volume di fluido inalato. L’acqua di mare può causare un leggero aumento del Na e del Cl ematico, ma a livelli che raramente costituiscono una minaccia per la vita. Al contrario, grandi quantità di acqua dolce possono provocare un profondo squilibrio degli elettroliti, un improvviso aumento del volume ematico ed emolisi, a cui possono seguire asfissia e fibrillazione ventricolare, che causano morte immediata. L’arresto cardiaco, di solito preceduto da fibrillazione, è la causa di molte morti attribuite all’annegamento. Il riflesso da immersione dei mammiferi può permettere, alle vittime di un semi-annegamento, la sopravvivenza dopo lunghi periodi di immersione in acqua fredda. Originariamente identificato nei mammiferi marini, questo riflesso rallenta il battito cardiaco e provoca vasocostrizione delle arterie periferiche, deviando il sangue ossigenato dagli arti e dall’intestino al cuore e al cervello. Inoltre, in acque fredde, la richiesta di O2 da parte dei tessuti è ridotta e il tempo possibile di sopravvivenza si allunga.
Prevenzione Non si deve consumare un pasto sostanzioso poco prima di immergersi, perché aumenta il rischio di vomito, cui segue inalazione di cibo e ostruzione delle vie aeree. Il consumo di alcol rappresenta un fattore di rischio notevole di semi-annegamento negli adolescenti e negli adulti, quindi deve essere assolutamente evitato. I bambini devono essere tenuti continuamente sotto controllo sulle spiagge e vicino ai laghetti e agli stagni. Tutti i bagnanti devono essere accompagnati da nuotatori esperti e nuotare soltanto nelle zone in cui è presente una persona addetta al salvataggio. Si consiglia a tutti l’uso durante la navigazione di giubbotti di salvataggio, che sono invece obbligatori per coloro che non sanno nuotare e per i bambini piccoli, che devono indossarli anche quando giochino vicino a corsi d’acqua. È consigliabile insegnare ai bambini a nuotare il più presto possibile; gli adulti e i bambini > 12 anni dovrebbero conoscere le basi della rianimazione. Tutte le piscine devono essere adeguatamente recintate (il recinto deve essere 1,2 m di altezza. Lattanti, bambini, soggetti debilitati e anziani non devono mai essere lasciati in una vasca da bagno senza assistenza continua. Gli individui con una storia di attacchi epilettici o di altri disturbi, quando si trovino a nuotare o in barca, dovrebbero avvisare gli altri dei loro problemi e si dovrebbe consigliare loro di prendere appropriate precauzioni.
Terapia I fattori chiave che consentono di sopravvivere all’immersione sono: la durata dell’immersione, la temperatura dell’acqua, l’età del soggetto (il riflesso da immersione è più attivo nei bambini) e la celerità della rianimazione. La sopravvivenza dipende dalla pronta correzione dell’ipossiemia e dell’acidosi (dovute a insufficienza ventilatoria) piuttosto che dalla correzione dello squilibrio elettrolitico, l’obiettivo è di prevenire l’edema polmonare e cerebrale, conseguenti all’ipossia. Se si verifica semi-annegamento in acqua molto fredda, la vittima può andare incontro a ipotermia. A causa del riflesso di immersione dei mammiferi e delle ridotte necessità metaboliche che si associano all’ipotermia, si dovranno eseguire energici tentativi di rianimazione (specialmente nei bambini), anche se sono stati in immersione per 1 h. La rianimazione cardiorespiratoria di base e l’immediata correzione dell’ipotermia (v. Cap. 280) sono molto importanti, perché un cuore sottoposto a ipotermia può rispondere meno alle tecniche rianimatorie. Se la vittima è in stato di apnea, si deve procedere immediatamente, perfino nell’acqua, alla respirazione bocca a bocca. Se non si percepiscono il battito cardiaco e il polso carotideo, si dovrà comunque iniziare il massaggio cardiaco esterno (a cielo chiuso) (v. Cap. 206), quindi, si dovrà eseguire rapidamente una rianimazione cardiaca avanzata, che comprenda anche l’intubazione endotracheale. Appena disponibile dovrà essere utilizzato un ventilatore meccanico, per innalzare la concentrazione di O2. La defibrillazione e/o la cardioversione elettrica possono essere necessarie per correggere aritmie non responsive a ventilazione e ossigenazione adeguate. Se la vittima si è tuffata in acqua, si deve sempre sospettare una lesione traumatica della colonna cervicale. Il collo della vittima deve essere mantenuto in posizione neutra, impedendo i movimenti di flesso-estensione e si deve ripristinare la pervietà delle vie aeree esercitando una decisa trazione sulla mandibola, senza iperestendere il collo o esercitare leve sul mento. Il tentativo di far uscire l’acqua dolce dai polmoni è una perdita di tempo, perché questa, essendo ipotonica, entra rapidamente in circolo, l’acqua di mare, al contrario è ipertonica e richiama plasma nei polmoni, perciò se ne dovrebbe tentare il drenaggio: per questo scopo può essere utile la posizione antideclive di Trendelenburg. Le vittime di un semi-annegamento devono essere necessariamente ricoverate. La rianimazione deve continuare durante il trasporto, a prescindere dalle condizioni del paziente, dal momento che le lesioni polmonari e l’ipossia possono svilupparsi molte ore dopo l’immersione: lo stato di coscienza non è quindi sinonimo di guarigione. In ospedale, il trattamento deve essere incentrato sulla terapia polmonare intensiva, per ottenere un adeguato ripristino dei livelli dei gas nel sangue arterioso e dell’equilibrio acido-base. Le misure richieste vanno dalla semplice somministrazione di O2 (per il paziente che respira spontaneamente), all’intubazione e al supporto ventilatorio continuo (per il paziente in apnea). Nelle vittime di un semi-annegamento in arresto cardiaco, è necessario ripristinare l’adeguata ventilazione alveolare e la perfusione tissutale, per ottenere un’ottimizzazione dell’equilibrio acido-base. L’utilizzo e il dosaggio di farmaci ad azione tamponante sono controversi. La somministrazione di bicarbonato di sodio EV può essere presa in considerazione quando la ventilazione alveolare sia adeguata, dato che l’acidosi metabolica quasi sempre accompagna l’ipossia tissutale e cellulare. L’emogasanalisi è utile nel determinare il grado di ossigenazione e l’equilibrio acido-base, quindi permette di stabilire se è opportuno somministrare bicarbonato, se il supporto ventilatorio deve essere continuato e a quali concentrazioni somministrare l’O2. La somministrazione di O2 ad alta concentrazione deve continuare finché l’emogasanalisi non indichi che sono sufficienti minori concentrazioni. L’insufflazione esagerata manuale dei polmoni è indicata per riespandere gli alveoli atelettasici, la frequenza di esecuzione di tale manovra sarà basata sulla risposta clinica. Dosi standard di b2-agonisti, somministrati per inalazione o per iniezione, aiutano a ridurre il broncospasmo. Poiché il semi-annegamento con inalazione di liquido è una forma di polmonite ab ingestis, può essere presa in esame la somministrazione di corticosteroidi e di antibiotici. Un paziente che sviluppi una sindrome di distress respiratorio acuto richiede una ventilazione meccanica. La pressione positiva tele-espiratoria (v. Cap. 66) può aiutare a mantenere la pervietà alveolare, impedire il collasso alveolare e dilatare gli alveoli collassati. L’assistenza respiratoria può essere necessaria per ore o giorni, a seconda dei risultati dell’emogasanalisi e dei valori del pH. Per correggere uno squilibrio elettrolitico significativo sono necessari liquidi e soluzioni saline. Nell’annegamento in acqua di mare, può stravasare una grande quantità di liquidi nei polmoni, provocando riduzione della volemia e talvolta abbassamento della pressione venosa centrale, in questi casi può essere indicata l’infusione di plasma-expander. Generalmente non è consigliabile la restrizione dei liquidi, poiché l’edema polmonare e cerebrale, causati dall’ipossia, sono correlati al danno diretto dell’epitelio polmonare o ai gradienti osmotici, piuttosto che al sovraccarico circolatorio, come si verifica nell’insufficienza cardiaca. Se è presente un’emolisi importante, possono essere necessarie trasfusioni di GR concentrati, per incrementare la capacità di trasporto dell’O2 e forzare la diuresi, facilitando l’escrezione dell’Hb plasmatica libera. In alcuni pazienti può reliquare un danno cerebrale permanente, causato dall’ipossiemia e dall’ipossia cerebrale. L’iperventilazione o l’iperossigenazione in camere iperbariche (v. Cap. 292) possono essere efficaci, ma presentano rischi intrinseci. Non è stata dimostrata l’efficacia di alcun farmaco o di protocolli terapeutici nel trattamento dell’ischemia cerebrale globale, quindi ci si deve attenere alle misure generali di terapia intensiva cerebrale (contenute nelle linee guida dell’American Heart Association’s Advance Life Support, v. Cap. 206).
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