21. ARGOMENTI SPECIALI 287. SINDROMI DI ORIGINE INCERTASINDROME DA AFFATICAMENTO CRONICO Astenia grave di lunga durata senza debolezza muscolare sostanziale e senza cause psicologiche o fisiche comprovate. Sommario: Esistono diverse varianti di questa definizione e c’è notevole eterogeneità tra coloro che incontrano questa definizione. È impossibile stabilire con precisione la prevalenza, variando questa da 7 a 38 casi/100000 soggetti. Questa variazione può essere dovuta a differenze nel corredo psicologico o genetico, nell’accettabilità sociale o nell’esposizione a un agente infettivo o tossico oppure a differenze nella definizione e nel ritrovamento dei casi. Le donne sono affette da 1,3 a 1,7 volte più spesso degli uomini.
Eziologia e fisiopatologia L’eziologia è controversa. I fattori psicologici possono rappresentare la causa in alcuni, molti o anche in tutti i casi; tuttavia, la sindrome da affaticamento cronico sembra essere distinta dalla tipica depressione, ansia o altri disordini psicologici. Come ipotesi eziologica è stata proposta un’infezione virale cronica, poiché molti pazienti correlano l’insorgenza a un evento simile all’influenza o alla mononucleosi. Il virus di Epstein-Barr è una possibile causa, ma i marcatori immunologici di esposizione non sembrano essere sensibili o specifici. Altre possibili, ma non provate, cause virali comprendono gli enterovirus, l’herpesvirus umano tipo 6 e il virus linfotropo delle cellule T umane. Come eziologia sono anche state proposte le reazioni allergiche; circa il 65% dei pazienti lamenta precedenti allergie e, per questi, la frequenza di reattività cutanea agli inalanti o ai cibi è dal 25 al 50% più alta di quella della popolazione generale. Sono state descritte varie anomalie immunologiche, compresi i bassi livelli di immunoglobuline, la riduzione della proliferazione linfocitaria e i bassi livelli di interferone-g in risposta a mitogeni e la scarsa tossicità delle cellule "natural killer". Alcuni pazienti possiedono immunoglobuline alterate, con anticorpi circolanti e complessi immuni. Sono state studiate molte altre modificazioni immunologiche; tutte mostrano scarsa sensibilità e specificità per la definizione della sindrome. Altri meccanismi proposti, ma non provati, includono anomalie endocrine, livelli alterati di neurotrasmettitori, una circolazione cerebrale inadeguata e livelli elevati di enzima di conversione dell’angiotensina.
Sintomi, segni e diagnosi Il sintomo principale è l’astenia marcata (generalmente 6 mesi) che compromette la funzionalità quotidiana ed è spesso peggiorata dallo sforzo, dall’attività fisica, dalla cefalea, dal mal di gola e da altri stress. Essa può essere accompagnata da linfonodi ingrossati, dolenti; mal di gola; cefalea; artralgie; dolore addominale; dolore muscolare; febbricola e difficoltà cognitive, soprattutto difficoltà nella concentrazione e nel sonno. Molti pazienti correlano l’insorgenza dei sintomi a una sindrome simil-virale, con ghiandole ingrossate, astenia marcata, febbre e sintomi delle vie respiratorie superiori. Generalmente, non è presente nessun segno di debolezza muscolare, artrite, neuropatia od organomegalia. Tuttavia, alcune definizioni richiedono la presenza di febbricola, faringite non essudativa o linfonodi palpabili o di consistenza molle. Poiché la causa è sconosciuta, la valutazione diagnostica ha lo scopo di escludere una malattia curabile (v. Tab. 287-1). Una valutazione ragionevole include possibilmente un EECC, indagini chimiche di routine, VES e dosaggio dell’ormone stimolante la tiroide. In alcuni casi, devono essere aggiunti una radiografia del torace e i test per gli anticorpi antinucleo, il fattore reumatoide, gli anticorpi della malattia di Lyme, gli anticorpi dell’epatite A o B e l’anticorpo HIV. Altri anticorpi virali e altri test costosi potrebbero far luce sulla diagnosi o sulla causa. La depressione manifesta o l’ansia grave escludono la diagnosi di sindrome da affaticamento cronico.
Terapia Il trattamento deve essere adattato al singolo caso. Gli antidepressivi sembrano essere il trattamento più utile studiato da più tempo; almeno l’80% dei pazienti riferisce benefici. Il farmaco scelto non deve accentuare l’astenia. Gli studi sui trattamenti antivirali con acyclovir e amantadina non hanno dimostrato l’efficacia. Gli studi sui trattamenti immunologici, comprendenti immunoglobuline ad alte dosi, estratto dializzabile di GB, anfigene, interferoni, isoprinosina e corticosteroidi, sono stati non risolutivi, ma generalmente deludenti. I supplementi dietetici e le vitamine ad alte dosi sono comunemente utilizzate, ma la loro utilità non è stata comprovata. L’intervento psicologico, compresa la terapia individuale e di gruppo, può aiutare alcuni pazienti.
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