21. ARGOMENTI SPECIALI

290. SOSPENSIONE DEL FUMO

DIPENDENZA DA TABACCO

Sommario:

Introduzione
Gestione iniziale


La dipendenza dal tabacco comprende una componente abitudinaria o sociale e una dipendenza fisica che si combinano nel presentare una formidabile sfida alla sospensione del fumo. Gli studi hanno evidenziato che la dipendenza da tabacco è più grave della dipendenza da alcol e almeno altrettanto vincolante della dipendenza da narcotici.

La gravità della dipendenza da tabacco è importante per determinare quando sviluppare le strategie di sospensione del fumo. Sebbene siano disponibili scale complesse di valutazione della dipendenza, la gravità della dipendenza è correlata con la fase del giorno in cui viene fumata la prima sigaretta, con la più importante sigaretta del giorno e con il numero di sigarette fumate al giorno. I pazienti che fumano durante i primi minuti del risveglio o anche prima di alzarsi dal letto e per i quali la prima sigaretta del giorno è la più importante sono spesso gravemente dipendenti. Coloro che consumano anche più di 1 pacchetto al giorno di sigarette hanno i più alti punteggi di dipendenza.

Vantaggi della sospensione: la maggior parte dei fumatori che smette lo fa per motivi di salute (v. Tab. 290-1) o per motivi economici. La maggior parte dei fumatori non si rende conto del fatto che, in media, vengono persi 7 minuti di vita per ogni sigaretta fumata. Pertanto, a seconda dell’età alla quale una persona inizia o smette di fumare, all’incirca da 7 a 13 anni di vita vengono persi a causa di patologie correlate al fumo. Le più frequenti malattie correlate al fumo tra i nordamericani e gli europei sono l’aterosclerosi (che ha come conseguenza l’infarto miocardico, l’ictus e la vasculopatia periferica); i carcinomi polmonare, pancreatico, vescicale, uterino, laringeo, esofageo e, probabilmente, mammario e del colon; e la COPD (enfisema, bronchite cronica). Questi fatti devono essere semplicemente spiegati ai fumatori dipendenti.

In termini di benefici economici, i fumatori che smettono possono risparmiare  2 dollari al giorno non acquistando le sigarette (il che equivale a 15000-20000 dollari in tutta la vita). Inoltre, i costi sono ulteriormente ridotti dalle minori eventualità di bruciature di vestiti, mobili, tappeti e tappezzerie automobilistiche.

Ulteriori incentivi a smettere comprendono le ricompense sociali come il migliore odore dei vestiti o dell’alito e il miglioramento dell’aspetto (si evita il corrugamento prematuro del viso). Alcuni fumatori smettono quando vengono a conoscenza degli eventi avversi del fumo indiretto sulla salute dei loro figli (p. es., l’aumento delle infezioni dell’orecchio e del tratto respiratorio, l’aggravamento dell’asma).

Valutazione del flusso aereo: il programma "National Lung Health Education Program", recentemente sviluppato negli USA, sponsorizzato dal governo e dalle organizzazioni mediche professionali, è stato progettato per identificare gli stadi precoci dell’ostruzione delle vie aeree (cioè, COPD e disturbi correlati) nei fumatori. La spirometria del flusso aereo e del volume aereo (cioè, il volume espiratorio forzato in 1 secondo, la capacità vitale forzata) può indicare se i fumatori presentano già un flusso aereo compromesso e questa informazione può essere un potente elemento che motiva la sospensione del fumo. Controllare il flusso aereo nel tempo in un paziente che continua a fumare o smette di fumare è un potente indicatore prognostico. Negli USA è stato realizzato un incisivo messaggio pubblicitario per allertare tutti i fumatori: "test your lungs and know your numbers" ("fai un test spirometrico: è in gioco il tuo futuro"). Lo scopo di tale campagna è aiutare i fumatori a più alto rischio (cioè, coloro che iniziano a perdere flusso aereo).

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Gestione iniziale

I fumatori che cercano di smettere lo fanno attraverso vari stadi: precontemplazione, contemplazione, azione e mantenimento. Lo stadio di precontemplazione non è riconosciuto dal paziente. I fumatori che iniziano a pianificare come smettere possono beneficiare di un’assistenza del medico. Scegliere una data per smettere, cambiare il tipo di abitudine al fumo (attraverso modificazioni comportamentali) e smettere "di colpo" sono importanti passi sequenziali. I medici devono insegnare e incoraggiare il mantenimento della condizione di non fumatore e la prevenzione della ripresa.

Ruolo del medico: il primo passo per il medico nella sospensione del fumo è consigliare semplicemente, ma decisamente, di smettere di fumare e fornire libri sulla sospensione del fumo. Promemoria su carta che documentavano lo stato del fumo dei pazienti hanno incrementato le raccomandazioni ai fumatori del 70% e raddoppiato la proporzione di tutti i pazienti consigliati. La documentazione della sospensione del fumo è parte delle linee guida del Health Plan Employer Data and Information Set (HEDIS) utilizzate dalle organizzazioni di gestione delle cure. La Agency for Health Care Policy and Research pubblica un opuscolo per i pazienti, "tu puoi smettere di fumare" e le informazioni per i medici, che sono disponibili gratuitamente chiamando il numero 1-800-358-9295. Molte biblioteche degli ospedali hanno reti di computer che i pazienti possono utilizzare per ottenere informazioni; inoltre, milioni di persone possiedono un computer e possono collegarsi a Internet, che offre molti siti educativi disponibili per i fumatori interessati a smettere (utilizzando le parole chiave "tobacco cessation", "smoking cessation" e "quitting smoking"). Se i pazienti possono smettere su consiglio di un medico e andare incontro a modificazioni comportamentali con l’assistenza di questi materiali pratici di istruzione, le spese e gli effetti avversi dei farmaci possono essere evitati. Successi sono anche stati riferiti aneddoticamente con l’agopuntura e l’ipnosi in pazienti selezionati.

Il test al monossido di carbonio esalato, disponibile in alcuni reparti ospedalieri di terapia respiratoria, può convincere il fumatore degli effetti dell’avvelenamento da inalazione di fumo di sigaretta o di sigaro. Questo test deve essere eseguito al ricovero, perché la curva di decadimento del monossido di carbonio è rapida. Molti reparti di terapia respiratoria forniscono consigli e istruzioni sulla sospensione del fumo.

Scelta di una data di interruzione: la scelta di una data di interruzione è fondamentale e deve essere coordinata con l’uso di farmaci per la sospensione del tabacco (v. oltre). La data di interruzione può essere casuale o per un’occasione particolare (p. es., una festa o un anniversario); un periodo di tensione (p. es., le scadenze delle tasse) è solitamente da non preferire come data di interruzione. Le strategie differiscono a seconda della classe di farmaco utilizzata. Per esempio, la terapia sostitutiva con nicotina, se utilizzata, deve essere iniziata alla data di interruzione, mentre il bupropione, se prescritto, deve essere iniziato tra 1 e 2 sett. prima della data di sospensione. Lo stesso può valere per altri farmaci che riducono la sindrome da astinenza da tabacco (p. es., buspirone).

Modificazioni comportamentali: è necessario che vengano proposte a tutti i pazienti modificazioni del comportamento, sia che vengano sia che non vengano prescritti farmaci per l’astinenza da tabacco (v. oltre). Le modificazioni del comportamento consistono nel cambiare i modelli abitudinari che favoriscono il fumo nelle normali attività del vivere quotidiano del paziente. Questi elementi favorenti possono essere le conversazioni telefoniche, le pause caffè, i pranzi, l’attività sessuale, la noia, i problemi di traffico o altre frustrazioni. I pazienti che riconoscono i fattori favorenti il fumo possono modificare questi fattori o sostituire l’attività orale (p. es., sciogliendo una caramella in bocca, masticando uno stuzzicadenti, utilizzando un’ordinaria gomma da masticare).

Sospensione "di colpo": l’interruzione assoluta, nota come sospensione "di colpo", è generalmente preferibile alla riduzione graduale.

Terapia farmacologica: sono disponibili molti prodotti sostitutivi della nicotina da banco o prescrivibili (v. Tab. 290-2). La nicotina polacrile, disponibile come gomma da masticare (2 e 4 mg), è ampiamente utilizzata e permette ai pazienti di titolare la percentuale di assorbimento della nicotina. L’uso della gomma permette la massima flessibilità della dose e mima alcune delle attività orali del fumo di sigaretta. La nicotina è assorbita attraverso la mucosa orale, ma solo in presenza di pH alcalino. Pertanto, per 30 min prima dell’uso della gomma, il paziente non deve consumare altro con la bocca (p. es., soda, caffè, tè, dolci acidi, cibo). La gomma viene masticata e mantenuta tra i denti e la mucosa orale a seconda della sensazione di sollievo dai sintomi di astinenza. La maggior parte dei pazienti dipendenti deve masticare una gomma da 4 mg. L’uso della gomma solitamente continua per 1-3 mesi, a seconda del successo della sospensione del fumo.

I più frequenti effetti avversi sono l’irritazione gastrica e i singhiozzi se la gomma viene masticata troppo vigorosamente. Altri eventi avversi sono l’irritazione della gola, la flatulenza e l’adesione della gomma ai denti. Le articolazioni temporo-mandibolari possono diventare dolenti per la masticazione eccessiva. I pazienti edentuli e i pazienti con malattie dell’articolazione temporo-mandibolare non sono candidati alla gomma di nicotina. La dipendenza dalla gomma è rara. Sino a oggi, tutti gli studi sulla terapia sostitutiva con nicotina non riportano aumento della pressione arteriosa, alterazione dei lipidi sierici o aritmie cardiache.

Quando la gomma è utilizzata in associazione a modificazioni aggressive del comportamento, le percentuali di successo a 1 anno (che sono dimostrate biologicamente dalle misurazioni del CO2 esalato o della cotinina, un metabolita della nicotina) possono essere del 20-25%. L’uso occasionale della gomma senza modificazioni comportamentali è generalmente inefficace.

L’uso di un cerotto transdermico è una via più appropriata di liberazione della nicotina. Sono disponibili diverse strategie di dosaggio con cerotti (v. Tab. 290-2). Possono essere impiegate a intervalli di 2 sett. sia una singola dose fissa che una dose ridotta. Nessuno studio di comparazione ha messo in evidenza che una strategia di dosaggio con cerotto è superiore ad altre. Il cerotto può provocare irritazione della cute.

Frequentemente, il cerotto è utilizzato quotidianamente per 6 sett., ma la sospensione del fumo, se raggiunta, solitamente si verifica entro 2 sett.. Il successo del cerotto dipende anche, in parte, dal grado di modificazione del comportamento associata. In generale, il cerotto raddoppia la percentuale di disassuefazione per ogni livello di modificazione del comportamento. È possibile una percentuale del 20-25% di disassuefazione a 1 anno.

Uno spray nasale prescrivibile può essere utilizzato solo o in associazione con la gomma o il cerotto. Tutti e tre gli agenti possono essere utilizzati simultaneamente per fornire nicotina, ma nessuno studio ha indicato un maggior successo con le forme combinate di dosaggio della nicotina. Generalmente, quando usati da soli, la gomma, il cerotto o lo spray producono livelli ematici più bassi dei picchi raggiunti mediante il fumo (una sigaretta fumata per circa 10 minuti fornisce 1 mg di nicotina). L’uso di più prodotti sostitutivi della nicotina può produrre livelli ematici più elevati di nicotina e può rendersi necessario nella maggior parte dei pazienti gravemente dipendenti.

Un inalatore di nicotina, che assomiglia a un bocchino per sigaretta, possiede nicotina impregnata di mentolo. Gli inalatori di nicotina riproducono più fedelmente la via con cui i fumatori assumono nicotina. Ciascuna inalazione produce una piccola quantità di nicotina; sono necessari da 40 a 80 puff per produrre 1 mg di nicotina, l’equivalente del fumo di una sigaretta.

Gli agenti farmacologici non nicotinici comprendono il bupropione, un modificatore dei neurotrasmettitori, che presenta proprietà dopaminergiche. Il bupropione ha una tendenza a stimolare convulsioni e può elevare la pressione arteriosa ed è pertanto non raccomandato nei pazienti con una storia di epilessia o con ipertensione difficile da controllare. Quando il bupropione è stato utilizzato con la terapia sostitutiva di nicotina, è stata dimostrata biochimicamente una percentuale di disassuefazione fino al 50% a 1 anno in condizioni di studio e questa potrebbe o non potrebbe essere riprodotta nell’ambulatorio del medico di assistenza primaria. I più frequenti eventi avversi sono secchezza delle fauci e insonnia.

Il buspirone, un tranquillante non benzodiazepinico, può aiutare i pazienti con ansia da astinenza dal tabacco. In uno studio clinico controllato, le percentuali di successo con buspirone e gomma di nicotina sono risultate uguali. Altri tranquillanti possono anche essere utili.

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