21. ARGOMENTI SPECIALI 291. RIABILITAZIONEUna combinazione di terapia fisica, occupazionale e del linguaggio, consulenza psicologica e assistenza sociale finalizzata ad aiutare i pazienti a mantenere o a recuperare le capacità fisiche. TERAPIA DEL DOLORE E DELL’INFIAMMAZIONE (V. anche il Cap. 167) Sommario: Il trattamento non farmacologico del dolore e dell’infiammazione comprende il calore, il freddo, la stimolazione elettrica, la trazione cervicale, il massaggio e l’agopuntura. Benché frequentemente utilizzate, queste modalità spesso non sono state studiate approfonditamente per molte applicazioni in studi sperimentali controllati.
CALORE Il calore fornisce un sollievo temporaneo nelle condizioni croniche traumatiche e infiammatorie (p. es., distorsioni, strappi, fibrosite, tenosinovite, spasmo muscolare, miosite, dolore al dorso, lesioni da colpo di frusta, varie forme di artrite, artralgia, nevralgia). Il calore incrementa il flusso sanguigno e l’estensibilità del tessuto connettivo; riduce la rigidità articolare, il dolore e lo spasmo muscolare e aiuta a risolvere l’infiammazione, l’edema e gli essudati. L’applicazione del calore può essere superficiale o profonda. L’intensità e la durata degli effetti fisiologici sono determinate principalmente dalla temperatura del tessuto, dall’entità di innalzamento della temperatura e dall’area trattata. Il calore a raggi infrarossi viene applicato con una lampada, solitamente per 20 min/die. Le controindicazioni comprendono la cardiopatia in stadio avanzato, la vasculopatia periferica, l’alterazione della sensibilità cutanea (particolarmente alla temperatura e al dolore) e l’insufficienza epatica o renale significativa. Devono essere prese precauzioni per evitare ustioni. Gli impacchi caldi sono contenitori di panni di cotone riempiti di gel silicato che vengono bolliti in acqua, raffreddati e applicati sulla cute. Avvolgendo gli impacchi in diversi strati di asciugamani si cerca di proteggere la cute dalle ustioni. Le controindicazioni sono le stesse che per il calore a raggi infrarossi. Un bagno di paraffina è utilizzato per applicare la cera liquefatta riscaldata a 49°C (120°F). Il metodo di applicazione è bagnare, immergere e pennellare. Il calore può essere mantenuto avvolgendo l’area affetta con un tessuto spugnoso per 20 min. È facile bagnare o immergere una mano, mentre un ginocchio o un gomito sono meglio trattati mediante pennellatura. La paraffina è solitamente applicata alle piccole articolazioni; non deve essere utilizzata sulle ferite aperte o sulle persone allergiche alla paraffina. L’idroterapia può essere utilizzata per accelerare la guarigione della piaga o per applicare calore. L’acqua calda agitata stimola il flusso sanguigno e deterge le piaghe. Questo trattamento viene spesso effettuato in una vasca Hubbard (una grande turbina industriale) da 35,5 a 37,7°C (da 96 a 100°F). La completa immersione a temperature da 37,7 a 40°C (da 100 a 104°F) può anche aiutare a rilassare i muscoli e ad alleviare il dolore. L’idroterapia è particolarmente utile in associazione con gli esercizi per range di movimento. Essa non ha controindicazioni. Tuttavia, i pazienti possono affaticarsi durante il trattamento e la pressione arteriosa può abbassarsi. La diatermia a onda corta è l’applicazione terapeutica delle correnti ad alta frequenza; essa usa campi elettromagnetici in radiofrequenza per il riscaldamento terapeutico dei tessuti. Per l’applicazione si usano placche di condensatore o applicatori a bobina di induzione. La diatermia a onde corte sembra essere meno efficace di quanto si pensasse in passato; tuttavia, è talvolta utilizzata per trattare il dolore dei calcoli urinari, delle infezioni pelviche e della sinusite acuta e cronica. Le controindicazioni comprendono neoplasie maligne, condizioni emorragiche, vasculopatie periferiche, perdita di sensibilità e protesi non rimovibili, pacemaker o fasce elettrofisiologiche. (Attenzione: La diatermia a onde elettriche non può essere utilizzata in persone con impianti metallici.) La diatermia a microonde è più semplice da applicare e più confortevole della diatermia a onde corte e ha misurazioni di uscita più accurate. Le microonde sono una forma di radiazione elettromagnetica. La diatermia a microonde è una forma di terapia termica. Con un applicatore a contatto diretto, il dispositivo di diatermia a microonde a 915-MHz riscalda i muscoli uniformemente. Esso provoca calore nelle zone più profonde senza riscaldare eccessivamente la cute, poiché le microonde sono assorbite selettivamente dai tessuti con alto contenuto di acqua (p. es., i muscoli). Le indicazioni e le controindicazioni sono le stesse della diatermia a onde corte. La tecnica a ultrasuoni utilizza onde sonore ad alta frequenza per penetrare in profondità nei tessuti (da 4 a 10 cm), provocando effetti termici, meccanici, chimici e biologici. Le indicazioni per il trattamento con ultrasuoni sono elencate nella Tab. 291-3. Gli ultrasuoni non devono essere utilizzati per trattare il tessuto ischemico, le diatesi emorragiche, le neoplasie maligne, le aree anestetizzate o le aree di infezione acuta. Inoltre, non deve essere utilizzato su occhi, cervello, midollo spinale, orecchie, cuore, organi riproduttivi, plesso brachiale od ossa in via di guarigione.
FREDDO La scelta tra le terapie con calore o con freddo è spesso empirica. Quando il calore non funziona, viene applicato il freddo. Tuttavia, per il dolore acuto, la crioterapia sembra essere migliore della terapia con calore. L’applicazione del freddo può aiutare ad alleviare lo spasmo muscolare, il dolore miofasciale o traumatico, il dolore acuto al basso dorso e l’infiammazione acuta e può aiutare a indurre una certa anestesia locale. Il freddo può essere applicato localmente utilizzando una borsa con ghiaccio o un impacco freddo. Il raffreddamento locale può anche essere prodotto dall’evaporazione di fluidi volatili (p. es., cloruro di etile). L’estensione del freddo nella cute dipende dallo spessore dell’epidermide, dai sottostanti tessuti adiposo e muscolare, dal contenuto in acqua del tessuto e dall’entità del flusso sanguigno. Bisogna aver cura di evitare il danno tissutale (cioè, il congelamento) e l’ipotermia sistemica. Il freddo non deve essere impiegato sulle aree scarsamente perfuse.
STIMOLAZIONE ELETTRICA La stimolazione elettrica dei muscoli scheletrici denervati e dei muscoli innervati che non possono contrarsi volontariamente può aiutare a trattare o a prevenire l’atrofia e la spasticità muscolare da disuso, soprattutto nei pazienti con emiplegia da accidente cerebrovascolare, da paraplegia e tetraplegia traumatica e da lesione dei nervi periferici. Un grosso elettrodo dispersivo viene collocato in una zona distante del corpo e un elettrodo attivo più piccolo sul muscolo da trattare. Questa tecnica unipolare utilizza una bassa corrente ed è preferita. Solitamente, sono sufficienti da 10 a 20 contrazioni muscolari per sessione. La sovrastimolazione può causare affaticamento muscolare, che può esitare in danno. Le ustioni da elettrodo possono derivare da uno scarso contatto con la cute o da una corrente eccessiva. Le controindicazioni comprendono le cardiopatie in stadio avanzato e la presenza di pacemaker. Questa tecnica non deve essere utilizzata sugli occhi. La stimolazione nervosa elettrica transcutanea (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation, TENS) impiega una corrente bassa con oscillazione a bassa frequenza per alleviare il dolore. Il paziente avverte una sensazione di vibrazione leggera senza aumento della tensione muscolare. A seconda della gravità del dolore, può essere applicata una stimolazione da 20 min a poche ore, diverse volte al giorno. Spesso, i pazienti ricevono istruzioni sull’uso dello strumento TENS e sulla decisione di quando applicare il trattamento. Poiché la TENS può causare aritmia, essa non deve essere utilizzata sui pazienti con cardiopatia in stadio avanzato o con un pacemaker. Inoltre non deve essere utilizzata sugli occhi.
TRAZIONE CERVICALE La trazione cervicale è spesso indicata per il dolore cronico del collo da spondilosi cervicale, da ernia del disco, da colpo di frusta o da torcicollo. Viene utilizzato un peso da 2,5 a 5 kg. Alcuni sostengono l’uso di pesi maggiori, ma la trazione sostenuta con > 10 kg per più di pochi minuti è poco tollerata; la trazione ritmica intermittente motorizzata è generalmente ben tollerata. La trazione generalmente non deve iperestendere il collo, evento che può incrementare la compressione delle radici nei fori intervertebrali.
MASSAGGIO Il massaggio può alleviare il dolore, riduce la tumefazione e l’indurimento associati al trauma (p. es., frattura, lesione articolare, distorsione, strappo, contusione, lesione dei nervi periferici) e mobilita i tessuti contratti. Il massaggio deve essere considerato per il dolore del basso dorso, per l’artrite, la periartrite, la borsite, la neurite, la fibrosite, l’emiplegia, la paraplegia, la tetraplegia, la sclerosi multipla e la paralisi cerebrale. Non deve essere utilizzato per trattare le infezioni o la tromboflebite.
AGOPUNTURA L’agopuntura consiste nell’inserimento nella cute di aghi in siti corporei specifici, frequentemente lontani dalla sede del dolore. Un ago viene ruotato rapidamente e in maniera intermittente per pochi minuti oppure viene applicata una bassa corrente elettrica. Sebbene il meccanismo di azione non sia ben compreso e non tutti credano che la metodica sia vantaggiosa, molti credono che essa stimoli la produzione di endorfine, generando effetti analgesici e antiinfiammatori.
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