21. ARGOMENTI SPECIALI 295. PROCESSO DECISIONALE NELLA PRATICA CLINICADETERMINARE UNA SOGLIA PER IL TRATTAMENTO Dopo la valutazione, il medico deve decidere se iniziare o meno il trattamento o se raccogliere ulteriori informazioni sulla diagnosi (p. es., eseguendo ulteriori test diagnostici). Tuttavia, in alcune situazioni, non possono essere ottenute ulteriori informazioni e deve essere presa una decisione circa il trattamento (v. Fig. 295-3). Il valore atteso per ciascuna strategia (cioè, il trattamento oppure il non trattamento) è una funzione lineare della probabilità di malattia. La soglia di trattamento (treatment threshold, TT, cioè la probabilità di malattia oltre la quale il paziente dovrebbe essere trattato) può essere espressa in termini di rapporto beneficio/rischio (B/ R) del trattamento: TT = 1/(B/R + 1). Ne consegue che se i benefici del trattamento sono molto grandi in confronto ai rischi (p. es., dare un antibiotico a un paziente diabetico che può subire una cellulite), il rapporto beneficio/rischio diviene molto grande e la soglia di trattamento molto bassa, probabilmente 0,2 (cioè, il trattamento può essere appropriato anche per probabilità pre-test di malattia relativamente basse). Tuttavia, se i benefici del trattamento sono molto bassi in confronto ai rischi (p. es., la chemioterapia per carcinoma pancreatico), il rapporto beneficio/rischio è basso e la soglia di trattamento è alta (cioè, il trattamento è preferibile al non trattamento solo se la malattia è altamente probabile). Infine, quando i benefici del trattamento (in pazienti con la malattia) sono equivalenti ai rischi (in pazienti senza la malattia), il rapporto beneficio/rischio è 1,0 e la soglia di trattamento è 0,5. In altre parole, solo pazienti che hanno maggiori probabilità di avere che di non avere la malattia (cioè, probabilità > 50%) dovrebbero essere trattati. La soglia terapeutica divide la sfera delle probabilità in due regioni strategiche. Per esempio, in un paziente con coronaropatia e segni ECG di un pregresso infarto del miocardio, che sviluppa sintomi compatibili con la diagnosi di un nuovo infarto del miocardio, quanto alta deve essere la probabilità clinica di infarto acuto del miocardio perché venga somministrata una terapia trombolitica, assumendo che la scelta sia basata sulla mortalità a breve termine? Per un infarto miocardico anteriore, si presume che la mortalità senza terapia trombolitica sia del 12%, ma solo del 9% se essa viene somministrata entro 4 h dall’esordio dei sintomi (cioè, B è 3% [12%-9%]). Inoltre si presuma che la frequenza di emorragia intracranica con una terapia trombolitica sia dell’1% (R) e che tutti i pazienti che vanno incontro a un’emorragia intracranica muoiano. Allora, il rapporto beneficio/rischio è 3/1 e la soglia di trattamento è 1/(3 + 1), ossia il trattamento dovrebbe essere somministrato se la probabilità di infarto acuto del miocardio è maggiore del 25%.
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