21. ARGOMENTI SPECIALI

295. PROCESSO DECISIONALE NELLA PRATICA CLINICA

DETERMINARE UNA SOGLIA PER L’ESECUZIONE

Un test di laboratorio dovrebbe generalmente essere eseguito solo se i suoi risultati influenzeranno la gestione della malattia. Un risultato positivo al test implica la decisione di trattare e un risultato negativo la decisione di non trattare. Queste due soglie di probabilità definiscono potenzialmente tre aree strategiche (v. Fig. 295-4). Se la probabilità di malattia è più bassa della soglia del test, allora il test di laboratorio e il trattamento dovrebbero generalmente essere evitati; se la probabilità di malattia è più alta della soglia di trattamento, il test di laboratorio non dovrebbe essere eseguito e il trattamento dovrebbe essere empirico. Solo se la probabilità di malattia è interposta tra le due soglie del test, dovrebbe essere eseguito il test di laboratorio. Queste soglie dipendono dai benefici e dai rischi del trattamento, dalla sensibilità e specificità del test e dall’eventuale rischio del test.

Per un test con nessun effetto collaterale, che può essere solo positivo o negativo, la soglia del test è uguale a:

[(1-specificità) × R]/{[(1-specificità) × R] + [sensibilità × B]}

e la soglia di trattamento del test è uguale a:

(specificità × R)/{(specificità × R) +
[(1-sensibilità) × B]}

Per esempio, a un paziente con un pregresso infarto del miocardio, ma senza un precedente ecocardiogramma di confronto deve essere eseguito un rapido ecocardiogramma prima di somministrare una terapia trombolitica? Si presuma che la sensibilità e la specificità dell’ecocardiogramma nella diagnosi di un nuovo infarto del miocardio siano 60% e 70%, rispettivamente e che il beneficio e il rischio della terapia trombolitica siano 3% e 1%, rispettivamente. In questo caso, la soglia del test è uguale a (30% × 1%)/[(30% × 1%) + (60% × 3%)], o 14%, e la soglia di trattamento del test è uguale a (70% × 1%)/[(70% × 1%) + (40% × 3%)], o 37% (confrontato con la soglia di trattamento calcolata del 25%-1/[B/R + 1], se non viene considerato alcun test). Un ecocardiogramma d’urgenza sarebbe appropriato solo se la probabilità di un infarto acuto del miocardio fosse tra il 14% e il 37%.

Nei casi in cui il test di laboratorio di per sé comporti dei rischi, il numeratore dell’equazione per la soglia del test viene incrementato dal rischio del test e il numeratore dell’equazione per la soglia di trattamento viene ridotto dal rischio del test; entrambi sono misurati sulla stessa scala di utilità per esprimere il beneficio e il rischio di trattamento. Pertanto, l’effetto della riduzione della sensibilità e della specificità di un test o dell’aumento del suo rischio è di restringere il range di probabilità di malattia per cui il test risulta la migliore strategia. Migliorando la capacità di un test di discriminare o facendo diminuire il suo rischio aumenteremo il range di probabilità per cui il test risulta essere la migliore strategia.

-indietro- -ricerca- -indice sezione- -indice generale- -indice tabelle- -indice figure- -help-

Copyright © 2002 Merck Sharp & Dohme Italia S.p.A. Via G. Fabbroni, 6 - 00191 Roma - Tutti i diritti riservati.

Informativa sulla privacy