Nome della paziente:
Indirizzo:
Telefono:
Età:
Sesso:
Nome del tutore se la paziente è minorenne:
Indirizzo:
Telefono:
Nome della persona che accompagna la paziente in ospedale:
Indirizzo:
Telefono:
Nome dell’ufficiale di polizia, numero di matricola e dipartimento:
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Data dell’esame:
Ora:
Località:
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Anamnesi
Circostanze dell’aggressione:
Data e ora:
Località (conosciuta dalla paziente?):
Assalitore (i):
Numero:
Nome (i), se conosciuto:
Descrizione (i):
Arma:
Tipo di contatto sessuale (vaginale, orale, rettale):
È stato usato un profilattico?
Attività della paziente dopo l’aggressione:
Doccia: Medicazione:
Bagno: Altro:
Cambio degli abiti:
Data dell’ultima mestruazione:
Data e ora del precedente coito, se recente:
Anamnesi contraccettiva (orale, IUD, ecc):
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Esame obiettivo
Traumi sistemici (extragenitali):
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Cranio:
Faccia:
Gola:
Traumi genitali:
Perineo:
Imene:
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Torace:
Addome:
Dorso:
Vulva:
Vagina:
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Arti superiori:
Arti inferiori:
Altro:
Cervice:
Ano:
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Materiale estraneo sul corpo (macchie, capelli, fango, ramoscelli, ecc):
Evidenza dell’assunzione di alcol o di droghe:
Evidenza di una gravidanza in corso:
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Valutazione psicologica
Stato emotivo o mentale della paziente:
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Reperti di laboratorio |
Vestiti:
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Annotare le condizioni (danni, macchie, materiale estraneo adeso)
Prelevare piccoli campioni, incluso un frammento non macchiato, o mandare i vestiti alla polizia o in laboratorio
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Campioni di capelli:
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Capelli adesi al corpo o agli abiti della paziente
Peli pubici incrostati di sperma
Peli pubici della vittima prelevati con una pinza, almeno 10 (per confronto)
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Altri campioni, sulla base dell’anamnesi e dell’esame obiettivo:
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Sostanze testate
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Test
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Provenienza
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Per stabilire
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Sperma
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Papanicolaou
Sospensione salina dalla vagina*
Fosfatasi acida
Altro (p.es., colture batteriche)
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Cervice
Vagina
Retto
Bocca
Cosce
Altro
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Mobilità e immobilità degli spermatozoi
Morfologia degli spermatozoi
Presenza di antigeni dei gruppi sanguigni A, B, o H
Gonorrea e chlamydia
Sifilide
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Sangue (inclusi campioni secchi sul corpo della paziente e sui vestiti)
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VDRL e RPR
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Gruppo sanguigno
Tracce di farmaci, alcol
Gravidanza |
Urine
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Tracce di farmaci, alcol
Gravidanza
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Trattamento
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Consulenza
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Commenti clinici del medico
Firma:
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N. della licenza del medico:
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Testimone presente durante la visita medica
Firma:
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Referto clinico
Rilasciato da:
Ricevuto da:
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Data:
Data:
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Ora
Ora:
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*Deve essere eseguito dal medico esaminatore se fatto in tempo per evidenziare degli spermatozoi mobili.
Un test utile, perché non saranno trovati spermatozoi se l’assalitore è stato sottoposto a una vasectomia, è oligospermico, o ha usato un profilattico.
Se il test non può essere eseguito immediatamente, un campione deve essere posto nel congelatore.
Nell’80% dei casi, gli antigeni dei gruppi sanguigni sono riscontrabili nel seme.
IUD=(Intrauterine Device) Dispositivo intrauterino; VDRL=(Venereal Disease Research Laboratories) Test di laboratorio per le malattie veneree; RPR=(Rapid Plasma Reagin) Reazione rapida della reagina plasmatica.
Modificata da Root I, Ogden W, Scott W: "The medical examination of alleged rape." The Western Journal of Medicine 120(4):329333, 1974; riproduzione autorizzata dal Western Journal of Medicine.
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