TABELLA 251-1.TRATTAMENTO DEL DIABETE MELLITO
IN GRAVIDANZA
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Tipo |
Assistenza prima del concepimento |
Assistenza prenatale |
Travaglio e parto |
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I* |
Il diabete deve essere controllato. La concentrazione di Hb A1c deve essere £8% al concepimento.† Ricercare le complicanze renali, retiniche e cardiache. |
Il trattamento deve iniziare dopo la prima mestruazione mancata. Raccomandare delle visite prenatali settimanali. La dieta deve essere individualizzata secondo le linee guida dell‘ADA e coordinata con la somministrazione di insulina. Raccomandare tre pasti e tre spuntini al giorno, sottolineando la corretta distribuzione nella giornata. Individualizzare il tipo e la dose di insulina. Si somministrano i 2/3 della dose totale al mattino (60% NPH, 40% regolare) e 1/3 (50% NPH, 50% regolare) alla sera.‡ Insegnare alle pazienti come eseguire a casa il monitoraggio della glicemia. Controllare i livelli dell‘Hb A1c q 4-6 sett. Avvertire le pazienti del rischio di ipoglicemia durante l‘esercizio fisico e la notte. Istruire la paziente e i familiari sulla somministrazione del glucagone. Monitorare il feto con i non stress test, i profili biofisici e la conta dei movimenti fetali dalla 35a sett. fino al termine (o prima se necessario). |
Un parto a termine per via vaginale è possibile se la paziente ha dei documentati criteri di datazione e un buon controllo del diabete; l‘amniocentesi può non essere necessaria. Il parto cesareo deve essere eseguito se sono presenti delle complicanze perinatali, se i criteri di datazione o il controllo del diabete non sono soddisfacenti, o se le cure prenatali sono state inadeguate; l‘amniocentesi viene eseguita per stabilire la maturità fetale, come indicato da un rapporto lecitina/sfingomielina ³ 2 e da un fosfatidilglicerolo ³ 3%. Il parto deve essere eseguito alla 40a sett. o prima. Durante il parto, può essere somministrata un‘infusione continua di insulina a basso dosaggio, o l‘usuale dose di insulina NPH della sera; la dose di insulina del mattino è sospesa il giorno del travaglio. Somministrare insulina regolare SC al bisogno durante il travaglio e il parto. Organizzare il controllo del diabete nel periodo di transizione e nel post-partum. |
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II* |
La paziente deve essere incoraggiata a perdere peso, se obesa (BMI>27). L‘iperglicemia deve essere controllata.§ La concentrazione di Hb A1c deve essere £8% al concepimento.† Raccomandare una dieta povera di grassi, relativamente ricca di carboidrati complessi e ricca di fibre alimentari. Incoraggiare l‘esercizio fisico. |
Individualizzare la dose e il tipo di insulina. Nelle pazienti obese, prescrivere insulina regolare prima di ogni pasto. Nelle pazienti di peso normale, somministrare i 2/3 della dose totale (60% NPH, 40% regolare) al mattino e 1/3 (50% NPH, 50% regolare) alla sera. Usare insulina suina altamente purificata o umana. Individualizzare l‘apporto calorico giornaliero per evitare un eccessivo aumento del peso (>9kg [>20lb]) per le pazienti obese. Per le pazienti obese, scoraggiare gli spuntini. Raccomandare un moderato esercizio fisico dopo i pasti. Insegnare alle pazienti come eseguire a casa il monitoraggio della glicemia. Monitorare la glicemia 2h dopo la colazione durante la visita di controllo settimanale. Controllare i livelli dell‘Hb A1c q 46sett. |
Il trattamento è lo stesso del tipo I. |
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Gestazio-nale |
Nessuna assistenza particolare eccetto il caso in cui la paziente abbia una storia di DMG; le pazienti devono provare a raggiungere un peso normale ed eseguire un moderato esercizio fisico. Controllare la glicemia a digiuno e i livelli di Hb A1c. |
Modificare la dieta: eliminare i dolci e monitorare l‘apporto calorico per prevenire un eccessivo aumento di peso (>9kg [>20lb]). Scoraggiare gli spuntini nelle pazienti obese. Raccomandare un esercizio fisico moderato dopo i pasti. Prescrivere piccole dosi di insulina purificata suina o umana ad azione rapida prima dei pasti se i livelli postprandiali della glicemia sono >120mg/dl (>6,6mmol/l). Monitorare la glicemia 2h dopo la colazione durante la visita di controllo settimanale. |
È indicato il parto a termine; evitare le gestazioni prolungate (>42sett.). |
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*Linee guida solo suggerite; le accentuate variazioni individuali necessitano degli appropriati aggiustamenti. †I valori normali possono variare a seconda dei metodi di laboratorio utilizzati. ‡Alcuni programmi ospedalieri raccomandano fino a 4 somministrazioni di insulina al giorno. L‘infusione SC continua di insulina, eseguita nell‘ambito di ricerche mediche, potrebbe essere un‘alternativa. È un trattamento laborioso e può essere uti lizzato solo in situazioni particolari e nei centri diabetologici. §Le donne che seguono una terapia con ipoglicemizzanti orali devono sospendere il trattamento e utilizzare l‘insulina per controllare la glicemia. Non si possono escludere, infatti, effetti sfavorevoli sullo sviluppo fetale dovuti a questi farmaci assunti per via orale. ADA=American Diabetes Association; NPH=(Neutral Protamine Hagedorn) Insulina protamina neutra di Hagedorn; BMI=(Body Mass Index) indice di massa corporea; GDM=(Gestational Diabetes Mellitus) Diabete mellito gestazionale. |
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