1. DISTURBI DELLA NUTRIZIONE La nutrizione è la scienza degli alimenti e del loro rapporto con la salute. 5. OBESITÀL'eccessivo accumulo di grasso corporeo. Sommario: Tradizionalmente, l'obesità era definita come un peso corporeo superiore del 30% a quello ideale o desiderabile, secondo le tabelle degli standard altezza-peso (v. Tab. 1-5). Attualmente, si è soliti definirla in termini di indice di massa corporea (Body Mass Index, BMI) [peso (in chilogrammi) diviso per il quadrato dell'altezza (in metri)].
Epidemiologia Negli USA la prevalenza dell'obesità è elevata e sta aumentando. Nel corso del passato decennio, la prevalenza totale è cresciuta dal 25 al 33%, con un incremento di 1/3. La prevalenza varia significativamente in base al sesso, all'età, allo stato socio-economico e alla razza (v. anche Obesità nel Cap. 275). La prevalenza è del 35% nelle donne e del 31% negli uomini e raddoppia tra i 20 e i 55 anni. Tra le donne, l'obesità è strettamente associata allo stato socioeconomico, essendo due volte più frequente tra le donne che hanno uno stato socioeconomico inferiore rispetto a quelle con uno stato più elevato. Sebbene non vi siano differenze significative nella prevalenza tra uomini bianchi e neri, l'obesità è di gran lunga più comune tra le donne nere rispetto alle bianche, fino a raggiungere percentuali del 60% tra le donne nere di media età in confronto al 33% delle donne bianche.
Eziologia Da un certo punto di vista, la causa dell'obesità è semplice (si consumano meno energie di quante se ne assumono). Ma da un altro punto di vista, è elusiva, coinvolgendo la regolazione del peso corporeo, principalmente del grasso corporeo. Come sia ottenuta questa regolazione non è ancora completamente chiaro. Il peso è regolato con grande precisione. Per esempio, nel corso della vita, una persona media consuma almeno 60 milioni di kcal. Un aumento o una perdita di 10 kg, che rappresentano 72000 kcal, implica un errore di circa lo 0,001%. Si ritiene che la regolazione del peso corporeo venga attivata non solo nelle persone di peso normale, ma anche tra molte persone obese, in cui l'obesità è attribuita a un diverso valore soglia su cui è regolato il peso. I fattori che determinano l'obesità possono essere distinti in genetici, ambientali e regolatori. Fattori genetici: le recenti scoperte hanno aiutato a spiegare come i geni possano causare l'obesità e come possano influenzare la regolazione del peso corporeo. Per esempio, le mutazioni nel gene ob hanno causato un'obesità massiva nei topi. La clonazione del gene ob ha portato all'identificazione della leptina, una proteina codificata da questo gene; la leptina è prodotta nelle cellule del tessuto adiposo e serve per controllare il grasso corporeo. L'esistenza di questa proteina supporta l'idea che esista una regolazione del peso corporeo, in quanto la leptina agisce come un segnale tra il tessuto adiposo e l'area del cervello che controlla il metabolismo energetico e che, quindi, influenza il peso corporeo. L'entità delle influenze genetiche sull'obesità umana è stata valutata con studi sui gemelli, sulle adozioni e sulle famiglie. Nei primi studi sui gemelli, l'ereditabilità dell'BMI è stata stimata molto alta, circa l'80%, e questo valore viene citato ancora frequentemente. I risultati degli studi sull'adozione e sulle famiglie, tuttavia, concordano su un'ereditabilità del 33% circa, che è generalmente considerata più ragionevole rispetto a quella degli studi sui gemelli. Le influenze genetiche possono essere più importanti nel determinare la distribuzione regionale del grasso piuttosto che il grasso corporeo totale, soprattutto per quanto riguarda i depositi di grasso viscerali critici (v. oltre). Determinanti ambientali: il fatto che le influenze genetiche spieghino solo il 33% delle variazioni nel peso corporeo significa che l'ambiente esercita un'enorme influenza. Quest'influenza è ampiamente illustrata dal notevole incremento della prevalenza dell'obesità durante lo scorso decennio. Lo stato socioeconomico ha un'importante influenza sull'obesità, particolarmente tra le donne. La correlazione negativa tra lo stato socioeconomico e l'obesità riflette una causa di base. Gli studi longitudinali hanno mostrato che l'appartenenza fin dalla nascita a uno stato socioeconomico basso è un potente fattore di rischio per l'obesità. I fattori socioeconomici influenzano in maniera molto importante sia l'assunzione che il dispendio di energia. L'abbondante assunzione di cibo è associata con l'obesità. Per molti anni, si è ritenuto che degli oscuri disturbi del metabolismo causassero l'obesità, mentre l'assunzione del cibo era normale. Tuttavia, il metodo dell'acqua marcata con gli isotopi stabili sia dell'idrogeno che dell'ossigeno, mostra che le persone obese hanno una grande spesa energetica, che richiede a sua volta una grande assunzione di cibo. Questa grande assunzione di cibo di solito comprende un'abbondante assunzione di grassi, che predispone già da sola all'obesità. Uno stile di vita sedentario, come quello prevalente nelle società occidentali, è un altro importante fattore ambientale che favorisce l'obesità. L'attività fisica non solo richiede un dispendio di energia, ma aiuta anche a controllare l'assunzione del cibo. Gli studi su animali suggeriscono che l'inattività fisica contribuisce all'obesità attraverso un effetto paradossale sull'assunzione del cibo. Sebbene l'assunzione di cibo aumenti con l'aumentare delle richieste energetiche, può non ridursi in modo proporzionale, quando l'attività fisica si riduce a livelli minimi; in alcune persone, quindi, la riduzione dell'attività fisica può in realtà causare un aumento dell'assunzione del cibo. Fattori regolatori: la gravidanza è la principale causa dell'obesità in alcune donne. Sebbene la maggior parte presenti un peso di poco aumentato a distanza di un anno dal parto, circa il 15% aumenta di 9 chili per ogni gravidanza. Un aumento delle cellule adipose e della massa del tessuto adiposo durante l'infanzia e la fanciullezza e, per alcune persone gravemente obese, anche durante l'età adulta, predispone all'obesità. Questo incremento può essere pari a 5 volte il numero delle cellule adipose delle persone di peso normale. La dieta riduce solo le dimensioni delle cellule adipose e non il loro numero. Di conseguenza, le persone con un tessuto adiposo ipercellulare possono tornare a un peso normale solo attraverso una marcata riduzione del contenuto lipidico di ciascuna cellula adiposa. Tale riduzione e gli eventi associati a livello della membrana plasmatica, pongono un limite biologico alla capacità di perdere peso e possono spiegare la difficoltà a raggiungere un peso normale. In un numero esiguo di persone l'obesità è causata dai danni cerebrali dovuti a un tumore (specialmente il craniofaringioma) o a un'infezione (particolarmente se interessa l'ipotalamo). Qualunque siano gli altri fattori dell'obesità, la via comune finale del bilancio calorico, si fonda sul comportamento mediato dal SNC. Recentemente i farmaci sono stati aggiunti all'elenco dei fattori che causano l'obesità, per l'aumentato uso della farmacoterapia. Un aumento di peso può essere causato dagli ormoni steroidei e dalle quattro maggiori classi di farmaci psicoattivi: antidepressivi tradizionali (triciclici, tetraciclici, inibitori delle monoammino ossidasi), benzodiazepine, litio e farmaci antipsicotici. Limitare l'uso della terapia farmacologica per prevenire l'aumento di peso può rappresentare un serio dilemma terapeutico. I fattori endocrini sono stati tradizionalmente considerati come un'importante causa dell'obesità. L'iperinsulinismo dovuto alle neoplasie pancreatiche, l'ipercortisolismo della sindrome di Cushing, la disfunzione ovarica della sindrome dell'ovaio policistico e l'ipotiroidismo sono fattori implicati in alcuni casi di obesità, ma le cause endocrine interessano solo un numero esiguo di persone obese. I fattori psicologici, una volta considerati un'importante causa di obesità, sono ora largamente ritenuti limitati a due modelli alimentari anormali. Gli attacchi di bulimia incontrollata sono caratterizzati dal consumo di grandi quantità di cibo in breve tempo, accompagnato da un soggettivo senso di perdita del controllo durante l'attacco e da un successivo senso di afflizione (v. Cap. 196). Diversamente dai pazienti affetti dalla bulimia nervosa, in questi pazienti non si innescano comportamenti compensatori, come il vomito; quindi i loro attacchi di bulimia causano un'eccessiva assunzione calorica. Si pensa che gli attacchi di bulimia incontrollata si verifichino nel 10-20% delle persone che prendono parte a programmi di riduzione del peso. La sindrome da alimentazione notturna consiste in anoressia al mattino e iperfagia serale con insonnia. Si verifica in circa il 10% delle persone che cercano di ridurre la loro obesità.
Sintomi e segni I sintomi e i segni dell'obesità sono una conseguenza diretta della grande massa di tessuto adiposo. Prevalente è l'apnea del sonno, una seria patologia spesso non diagnosticata, caratterizzata dall'arresto momentaneo della respirazione durante il sonno, che si ripete spesso fino a un centinaio di volte a notte (v. Sindromi da apnea nel sonno nel Cap. 173). Nella sindrome ipoventilatoria da obesità (sindrome pickwickiana), le difficoltà respiratorie causano un'ipercapnia, un ridotto effetto della CO2 sul centro del respiro, l'ipossia, il cuore polmonare e un rischio di morte prematura. L'obesità può causare disturbi ortopedici a carico sia delle articolazioni di sostegno che delle altre. I disturbi cutanei sono particolarmente frequenti; l'aumento del sudore e delle secrezioni cutanee, trattenuti nelle grosse pieghe della cute, crea un terreno di coltura favorevole alla crescita dei funghi e dei batteri e allo sviluppo di infezioni. Il livello di psicopatologia generale, valutato con i test psicologici, non è diverso tra le persone obese e le altre. Tuttavia, per alcune giovani donne nelle classi socioeconomiche superiori e medie, vi è un legame tra i problemi psicologici e l'obesità. L'attuale punto di vista è che il forte pregiudizio e la discriminazione alla quale sono soggette le persone obese, siano all'origine di questi problemi. Oltre ai disturbi dell'alimentazione descritti prima, i problemi psicologici includono il disprezzo per l'immagine corporea, una condizione in cui le persone percepiscono il loro corpo come grottesco e disgustoso. Queste donne credono che gli altri le vedano con ostilità e disprezzo e ciò le fa sentire a disagio e ostacola i loro rapporti sociali.
Diagnosi L'obesità rappresenta un'estremità della curva di distribuzione del grasso corporeo, in assenza di un punto di passaggio fisiologicamente definito. Ai fini pratici, è sufficiente il test del colpo d'occhio: se una persona sembra grassa, la persona è grassa. Per una misurazione quantitativa dell'obesità, viene usato il BMI, definendo arbitrariamente l'obesità come un BMI > 27,8 per gli uomini e > 27,3 per le donne. La particolare distribuzione del grasso corporeo è importante per la diagnosi di certe patologie, per esempio, la gobba di bufalo nell'ipersurrenalismo e il peculiare accumulo dei liquidi nell'ipotiroidismo. Il riconoscimento del significato della distribuzione del grasso corporeo, particolarmente del deposito di grasso viscerale, ha sensibilmente migliorato la comprensione della obesità. Clinicamente, questa distribuzione è valutata dal rapporto polso/anca, con un elevato rischio di obesità della parte superiore del corpo quando il rapporto è > 1,0 per l'uomo e > 0,8 per le donne. Il rischio, tuttavia, è direttamente proporzionale alla grandezza del rapporto, indipendentemente dal sesso; la maggiore mortalità e morbilità degli uomini è una funzione del loro maggior rapporto polso/anca.
Complicanze Le deleterie conseguenze dell'obesità sono importanti. Recenti stime attribuiscono 280000 morti all'anno negli USA alla sovranutrizione, che è quindi seconda solo al fumo di sigaretta come causa di morte. Si pensa che molte delle alterazioni metaboliche dell'obesità siano causate dal grasso viscerale addominale, che determina un'aumentata concentrazione degli acidi grassi liberi nel circolo portale e, di conseguenza, una diminuzione della clearance dell'insulina epatica, l'insulino-resistenza, l'iperinsulinemia e l'ipertensione. Questa sequenza di eventi causa il diabete, la dislipidemia e, in ultimo, la malattia coronarica. Le complicanze dell'obesità mettono in luce un paradosso. La maggior parte delle persone che si sottopone a un trattamento per l'obesità è di sesso femminile, nonostante che le donne abbiano molte meno probabilità di soffrire delle complicanze dell'obesità, rispetto agli uomini. Gli uomini, che avrebbero maggiore necessità di un trattamento, di solito non seguono alcuna terapia.
Prognosi e terapia La prognosi per l'obesità non è favorevole; se non trattata, tende ad aumentare. Con la maggior parte delle terapie, si può ottenere un calo ponderale, ma la maggior parte delle persone ritorna al peso precedente il trattamento, entro 5 anni. Negli ultimi anni, gli scopi e i metodi della terapia dell'obesità sono cambiati radicalmente come risultato di due sviluppi. Il primo è rappresentato dalla dimostrazione che un modesto calo ponderale, del 10% o forse anche del 5% del peso corporeo, è sufficiente a controllare, o almeno a migliorare, la maggior parte delle complicanze dell'obesità. Quindi, non c'è ragione di perseguire il tradizionale scopo di tornare al peso corporeo ideale, che è così raramente raggiunto e, se raggiunto, è così raramente mantenuto. La "soluzione del 10%" è diventata l'obiettivo della maggior parte dei programmi di trattamento. Il secondo sviluppo, dovuto al difficile mantenimento del calo ponderale ottenuto durante la terapia, è il passaggio dall'obiettivo rappresentato dalla perdita del peso a quello della gestione del peso, al fine di raggiungere il migliore peso possibile in un quadro di salute generale. I programmi di gestione del peso possono essere divisi in tre categorie principali. I programmi fai da te sono il ripiego per la maggior parte degli obesi che cerca aiuto. Il medico può aiutare i pazienti obesi ad acquisire familiarità con questi programmi. Essi includono i gruppi autogestiti, come l'Overeaters Anonymous e il Takje Off Pounds Sensibly (TOPS); i programmi di comunità e quelli aziendali; i libri e gli articoli di riviste e i prodotti per dimagrire, come le preparazioni per la sostituzione del pasto. I programmi non clinici sono delle iniziative commerciali, molto popolari, che hanno una struttura creata dalla società madre e che si basano su incontri settimanali condotti da consulenti di diversa formazione, integrati da materiale illustrativo di istruzioni e guida, preparati in collaborazione con degli operatori sanitari. Questi programmi di solito forniscono non più di 1 anno di terapia e il loro costo varia approssimativamente da 12 dollari alla sett. per la Weight Watchers a 3000 dollari ogni 6 mesi di trattamento per altri programmi. L'efficacia di questi programmi commerciali è difficile da valutare, perché essi pubblicano pochi risultati statistici e hanno una percentuale molto alta di persone obese che rinunciano. Tuttavia, la loro pronta disponibilità li ha resi popolari. I medici possono assistere i pazienti aiutandoli a scegliere i programmi con diete a basso contenuto di grassi ed enfatizzando l'attività fisica. I programmi clinici vengono forniti da operatori sanitari autorizzati, spesso all'interno di un programma commerciale per la perdita di peso, ma anche da soli o come un gruppo che lavora privatamente. I programmi per la gestione del peso utilizzano quattro modalità: la dieta con i consigli nutrizionali, la terapia comportamentale, i farmaci e la chirurgia. Dieta: attualmente la dieta tradizionale è prescritta di rado; sono invece enfatizzati i cambiamenti a lungo termine delle abitudini. La maggior parte dei programmi insegna ai clienti come fare dei sicuri, sensibili e graduali cambiamenti nei modelli alimentari. Questi cambiamenti includono l'aumento dell'assunzione di carboidrati complessi (frutta, vegetali, pane, cereali e pasta) e la riduzione dell'apporto di grassi e carboidrati semplici. Le diete a contenuto calorico molto basso, che forniscono 400-800 kcal/die, sono diventate impopolari, quando è diventato evidente che i pazienti riacquistano rapidamente grossa parte del peso che hanno perduto. Terapia comportamentale: la maggior parte dei programmi non clinici (commerciali), per la perdita del peso, utilizza la terapia comportamentale. Essi si basano sull'analisi del comportamento, prendendo in considerazione il comportamento che deve essere modificato, i suoi precedenti e le sue conseguenze. Il più importante comportamento da modificare è il modo di alimentarsi, col tentativo di diminuire la velocità del mangiare. Successivamente si dà grande importanza alla modificazione delle abitudini alimentari, da quelle relativamente remote (p. es., fare la spesa) a quelle più immediate (p. es., la facile disponibilità di spuntini ad alto contenuto calorico in casa). Il terzo passo consiste nel rinforzare questi comportamenti. L'automonitorizzazione, con una dettagliata annotazione, è usata per stabilire quali comportamenti devono essere modificati e rinforzati. L'educazione alimentare è sempre più importante in questi programmi terapeutici, così come lo sono le misure per aumentare l'attività fisica. La terapia cognitiva è stata applicata per superare l'autofallimento, gli atteggiamenti disadattati nei confronti della riduzione del peso comuni tra le persone obese e per fornire un training nella prevenzione delle ricadute per gli usuali strappi osservati in ogni programma di gestione del peso. Farmaci: i notevoli benefici legati al calo ponderale anche modesto e le difficoltà nel mantenere il peso raggiunto hanno riacceso l'interesse nella farmacoterapia dell'obesità, anche perché con i nuovi farmaci c'è una minore possibilità di abuso rispetto a quelli usati negli anni '70. Tuttavia, la recente scoperta di una malattia valvolare cardiaca generalizzata nei pazienti trattati con fenfluramina da sola o in combinazione con la fentermina (spesso riportata come fen-fen) ha gettato un'ombra sulla terapia farmacologica dell'obesità. La fenfluramina non dovrebbe essere più usata anche se non è chiaro quale effetto avrà la sfortunata scoperta sulla prescrizione dei farmaci che riducono l'appetito. La sibutramina è stata recentemente approvata come farmaco per la riduzione dell'appetito, ma l'esperienza è limitata. I farmaci che possono essere acquistati senza prescrizione medica anche se di solito innocui, sono di dubbia efficacia ed è meglio evitarli. Chirurgia: per le persone con obesità molto grave (BMI > 40) e per quelle con obesità meno grave, ma con complicanze serie o pericolose per la vita, l'intervento chirurgico rappresenta il trattamento di scelta. Questo può esitare in un importante calo ponderale che di solito è mantenuto per più di 5 anni. Gli interventi più comuni (la gastroplastica con bendaggio verticale e il bypass gastrico) riducono radicalmente il volume gastrico creando una tasca gastrica di non più di 25 ml di volume. Subito dopo l'intervento chirurgico, la perdita di peso è rapida, ma poi rallenta gradualmente in un periodo di 2 anni. Il calo ponderale è direttamente proporzionale all'entità dell'obesità e generalmente varia tra i 40 e i 60 kg. È accompagnato da un netto miglioramento delle complicanze mediche, dell'umore, dell'autostima, dell'immagine corporea, dei livelli d'attività, dei rapporti interpersonali e dell'efficienza professionale. In mani esperte, la mortalità preoperatoria e operatoria è di solito < 1% e le complicanze operatorie < 10%.
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