2. MALATTIE ENDOCRINE E METABOLICHE 12. METABOLISMO IDRO-ELETTROLITICO, MINERALE E ACIDO-BASEMETABOLISMO DELL'ACQUA E DEL SODIO DISORDINI DEL METABOLISMO DELL'ACQUA E DEL SODIO ESPANSIONE DI VOLUME DEL LIQUIDO EXTRACELLULARE Sommario: Aumento del volume del ECF causato da un aumento netto nel contenuto totale corporeo di Na associato con la formazione di edema.
Patogenesi Poiché il Na è in larga parte confinato al ECF, gli aumenti del contenuto totale corporeo di Na si riflettono in aumenti conseguenti del volume del ECF. Gli incrementi del volume intravascolare determinano solitamente rapidi incrementi dell'escrezione renale di Na e acqua. Quindi, il mantenimento del sovraccarico di volume e la formazione dell'edema comportano il sequestro di liquido all'interno dello spazio interstiziale. Il movimento del liquido fra lo spazio interstiziale e quello intravascolare dipende dalle forze di Starling che agiscono a livello capillare. L'aumento della pressione idrostatica capillare (come si verifica nello scompenso cardiaco), la diminuzione della pressione oncotica plasmatica (come si verifica nella sindrome nefrosica) o una loro combinazione (come accade nella cirrosi epatica grave) hanno come conseguenza uno spostamento netto di liquidi nello spazio interstiziale e la formazione di edema. In queste condizioni, la successiva deplezione del volume intravascolare determina l'aumento della ritenzione di Na da parte dei reni e il mantenimento della condizione di sovraccarico. Le cause più frequenti di sovraccarico di volume sono elencate nella Tab. 12-3.
Sintomi, segni e diagnosi I sintomi precoci del sovraccarico di volume del ECF sono del tutto aspecifici e possono presentarsi prima che si formi un edema evidente. Essi comprendono l'aumento ponderale e l'astenia. Dispnea da sforzo, riduzione della tolleranza all'esercizio fisico, ortopnea e dispnea parossistica notturna possono anch'esse presentarsi precocemente quando il sovraccarico di volume è causato da una disfunzione ventricolare sinistra. Sintomi come il gonfiore oculare al risveglio mattutino e le scarpe che risultano strette alla fine della giornata si presentano precocemente negli stati edemigeni. L'edema è spesso secondario allo scompenso cardiaco e può essere accompagnato da una miriade di reperti obiettivi, tra i quali i rantoli polmonari, l'innalzamento della CVP, un galoppo S3 e una dilatazione cardiaca con edema polmonare e/o versamenti pleurici alla radiografia del torace. L'edema è frequentemente limitato alle estremità inferiori e accompagnato da ascite nei pazienti affetti da cirrosi epatica. Sono spesso presenti i segni di accompagnamento della cirrosi, che comprendono gli angiomi a ragno, la ginecomastia, l'eritema palmare e l'atrofia testicolare. Al contrario, l'edema è spesso diffuso nella sindrome nefrosica ed è accompagnato occasionalmente da anasarca generalizzato con versamenti pleurici e ascite. L'edema periorbitario viene frequentemente ma non invariabilmente osservato nella sindrome nefrosica.
Terapia La terapia iniziale deve essere volta alla correzione della causa sottostante dell'espansione di volume dell'ECF. Devono essere trattate la disfunzione ventricolare sinistra, l'ischemia miocardica e le aritmie cardiache. L'uso della digitale, degli agenti inotropi e della riduzione del postcarico per migliorare la funzione cardiaca può ridurre o rendere inutile il ricorso ai diuretici migliorando l'apporto di Na ai reni e diminuendo così la ritenzione renale di Na. La terapia delle cause sottostanti di sindrome nefrosica è variabile e dipende dallo specifico quadro istopatologico renale presente. Diverse delle cause all'origine della sindrome nefrosica non rispondono alla terapia; ad ogni modo, il livello della proteinuria può spesso essere ridotto mediante l'uso di un ACE-inibitore. Gli ACE-inibitori devono sempre essere utilizzati con cautela nei pazienti con compromissione della funzionalità renale, i quali devono essere tenuti sotto controllo per identificare un aggravamento dell'insufficienza renale e un'iperkaliemia. I diuretici sono i più utili per il sovraccarico di volume del ECF. I diuretici dell'ansa, come la furosemide, inibiscono il riassorbimento del Na nella porzione ascendente spessa dell'ansa di Henle. I diuretici tiazidici inibiscono il riassorbimento del Na nel tubulo distale. Sia i diuretici dell'ansa sia i tiazidici determinano una perdita di K, che in alcuni pazienti può essere problematica. I diuretici risparmiatori di K come l'amiloride, il triamterene e lo spironolattone inibiscono il riassorbimento del Na nel nefrone distale e nel dotto collettore. Quando vengono usati da soli, essi hanno modesti effetti natriuretici. Sia il triamterene sia l'amiloride sono stati usati in associazione con un diuretico tiazidico per prevenire la deplezione di K. La resistenza ai diuretici è un fenomeno comune; la causa è frequentemente multifattoriale. Il trattamento inadeguato della sottostante causa del sovraccarico di volume, la scarsa compliance del paziente (in particolare riguardo alla restrizione del sodio nella dieta), la deplezione di volume e l'insufficienza renale sono i principali fattori che contribuiscono alla resistenza nella maggior parte dei casi. L'incremento progressivo delle dosi dei diuretici dell'ansa è spesso efficace nel promuovere la diuresi. L'associazione di un diuretico dell'ansa e di un tiazidico si è rivelata anch'essa utile nel trattamento dei pazienti resistenti al tentativo di indurre la diuresi con uno solo dei due tipi di farmaci. Una volta che il sovraccarico di volume è stato corretto con la natriuresi, il mantenimento dello stato euvolemico richiede la restrizione del Na nella dieta (in primo luogo tramite la modificazione delle abitudini alimentari) a meno che la condizione sottostante non possa essere eliminata completamente. Spesso è difficile stabilire l'entità dell'assunzione di Na basandosi sull'anamnesi, ma l'apporto di Na con la dieta può essere valutato efficacemente misurando la concentrazione del Na urinario in un campione delle 24 ore una volta che sia stata ottenuta la stabilizzazione del quadro clinico (cioè, nessuna recente variazione di peso o modificazione della dose dei diuretici). Diete contenenti da 2 a 3 g/die di Na sono piuttosto ben tollerate e funzionano ragionevolmente bene in tutti i casi di sovraccarico di volume, tranne i più gravi. I sali di potassio vengono generalmente utilizzati come sostituti del sale per aiutare i pazienti a tollerare la dieta a basso contenuto di Na; tuttavia, in particolare nei pazienti che assumono diuretici risparmiatori di K o ACE inibitori e in quelli con insufficienza renale, bisogna essere molto cauti perché ne può derivare un'iperkaliemia potenzialmente fatale.
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