Il trattamento della tosse consiste essenzialmente nel trattare le cause che la provocano. Quando la tosse è produttiva non deve essere soppressa, a eccezione di alcune circostanze speciali (p. es., quando la tosse debilita fortemente il paziente o ne impedisce il riposo e il sonno), e in generale fin quando non ne sia stata individuata la causa. Sopprimere una tosse produttiva è meno consigliabile perché le secrezioni bronchiali devono essere espettorate. Le medicine per la tosse sono raggruppate nelle categorie degli antitussigeni ed espettoranti. A volte vengono utilizzati dei mucolitici, degli enzimi proteolitici, degli antiistaminici e dei broncodilatatori.
Antitussigeni: questi farmaci possono agire a livello centrale o periferico. I farmaci antitussigeni ad azione centrale inibiscono o sopprimono il riflesso tussigeno deprimendo il centro bulbare della tosse o centri superiori a esso correlati. I farmaci di questo gruppo più comunemente usati sono il destrometorfano e la codeina.
Il destrometorfano, un farmaco del gruppo dell'analgesico narcotico levorfanolo, non ha significative proprietà analgesiche e sedative, non deprime l'attività respiratoria al dosaggio usuale e non dà dipendenza. Non è stata documentata assuefazione nell'uso a lungo termine. Le dosi medie sono per l'adulto 15-30 mg 1-4 volte/die, in compresse o sciroppo; per i bambini, 1 mg/kg/ die, in dosi frazionate. Dosaggi molto alti possono causare depressione respiratoria.
La codeina, dotata di un effetto antitussigeno, analgesico e leggermente sedativo, è particolarmente utile nel trattamento della tosse dolorosa. Possiede anche un'azione disidratante sulla mucosa delle vie respiratorie; ciò può essere utile (p. es., nella broncorrea) o dannoso (p. es., quando le secrezioni bronchiali sono già vischiose). La dose media richiesta per l'adulto è 10-20 mg PO q 4-6 h a seconda dei casi; ma possono essere necessarie dosi fino a 60 mg. La dose orale complessiva giornaliera che normalmente viene impiegata nei bambini è 1-1,5 mg/kg/die in dosi frazionate q 4-6 h. A queste dosi, la codeina ha minimi effetti deprimenti sul centro del respiro. Possono verificarsi nausea, vomito, stipsi, tolleranza agli effetti antitussigeni e analgesici e dipendenza fisica, ma il rischio di assuefazione è basso.
Altri farmaci antitussigeni ad azione centrale sono, tra i farmaci non stupefacenti, il clofedianolo, il levopropossifene e la noscapina, mentre tra gli stupefacenti vi sono l'idrocodone, l'idromorfone, il metadone e la morfina.
I farmaci antitussigeni ad azione periferica possono agire sia sulla via afferente che su quella efferente del riflesso della tosse. Sulla via afferente, l'antitussigeno può ridurre lo stimolo alla tosse agendo come blando analgesico o anestetico sulla mucosa delle vie aeree, modificando la viscosità delle secrezioni o rilasciando la muscolatura liscia dei bronchi in presenza di broncospasmo. Sulla via efferente, un antitussigeno può rendere le secrezioni più facilmente espettorabili e migliora quindi l'efficacia del meccanismo della tosse. I farmaci ad azione periferica sono classificati in demulcenti, anestetici locali, aerosol fluidificanti e inalazioni di vapori.
I demulcenti sono utili nel trattamento della tosse che si genera dalle prime vie aeree, al di sopra del laringe. Essi formano uno strato protettivo che riveste la mucosa faringea irritata. Vengono di solito somministrati in sciroppi o pastiglie e comprendono l'acacia, la liquirizia, la glicerina, il miele e gli sciroppi di ciliege selvatiche.
Gli anestetici locali (p. es., la lidocaina, la benzocaina, la exilcaina cloruro e la tetracaina), vengono usati per inibire il riflesso della tosse in particolari circostanze (p. es., prima della broncoscopia o della broncografia). Il benzonatato (100 mg PO tid), farmaco simile alla tetracaina, è un anestetico locale; il suo effetto antitussigeno può essere dovuto alla combinazione dell'anestesia locale, alla depressione dei recettori di stiramento polmonari e a una depressione centrale aspecifica.
Gli aerosol fluidificanti e le inalazioni di vapore esercitano un effetto antitussigeno agendo come demulcenti e riducendo la viscosità delle secrezioni bronchiali. L'inalazione di acqua in forma di aerosol o di vapore, con l'aggiunta o meno di medicamenti (cloruro di sodio, tintura di composti del benzoino, eucaliptolo), è il sistema più diffuso di umidificazione. L'efficacia dei medicamenti aggiunti non è stata ancora chiaramente provata.
Espettoranti: questi farmaci si usano per aiutare a espellere le secrezioni bronchiali dalle vie aeree riducendone la viscosità e facilitandone così la rimozione; aumentano la quantità di fluido nelle vie aeree, esercitando un'azione demulcente sul rivestimento mucoso. La maggior parte degli espettoranti aumenta le secrezioni bronchiali tramite un'irritazione riflessa della mucosa bronchiale. Alcuni, come gli ioduri, agiscono anche direttamente sulle cellule secretorie dei bronchi e vengono secreti nell'albero bronchiale.
L'uso degli espettoranti è molto controverso. Nessun dato sperimentale obiettivo dimostra che gli espettoranti, attualmente disponibili, riducono la viscosità delle secrezioni e migliorano l'espettorazione. La mancanza di dati sperimentali può essere messa in relazione con l'inadeguatezza dei mezzi diagnostici in grado di dimostrarne la reale efficacia. Pertanto, l'uso e la scelta degli espettoranti si basa spesso sulla tradizione e sull'impressione diffusa che questi farmaci siano efficaci in alcune situazioni cliniche.
Una corretta idratazione è l'accorgimento singolo più importante che può essere adottato per favorire l'espettorazione. Se ciò non è sufficiente, con l'aggiunta di un farmaco espettorante si può raggiungere l'effetto desiderato.
Gli ioduri sono usati come fluidificanti per le secrezioni bronchiali vischiose (p. es., nella bronchite in stadio avanzato, nelle bronchiettasie e nell'asma). Una soluzione satura di ioduro di potassio è il preparato meno costoso e più comunemente adoperato. La dose iniziale è 0,5 ml PO qid, in un bicchiere di acqua, di succo di frutta o di latte, dopo i pasti e prima di coricarsi; la dose viene aumentata gradatamente a 1-4 ml qid. Per essere efficace, la dose di ioduro da usare è vicina alla soglia di intolleranza. L'utilità di queste sostanze è limitata dalla scarsa disponibilità del paziente ad assumerle perché hanno un sapore sgradevole e sono frequenti le reazioni collaterali (p. es., eruzioni cutanee acneiformi, corizza, eritema del volto e del torace, edema doloroso delle ghiandole salivari). Tutte le reazioni collaterali sono reversibili e regrediscono con la sospensione del farmaco. La glicerina iodata ha una migliore tollerabilità, ma è probabilmente meno efficace. La dose orale consigliata è 60 mg in compresse o sotto forma di elisir qid; non deve essere somministrata ai pazienti con intolleranza allo iodio. L'uso prolungato di ioduri o di glicerina iodata può causare ipotiroidismo.
Lo sciroppo di ipecacuana 0,5 ml PO qid (Nota: questa dose è molto inferiore a quella usata per stimolare il vomito) può essere utilizzato nei pazienti con intolleranza allo iodio. Esso riduce lo spasmo laringeo nei bambini affetti da crup e facilita la rimozione di muco denso e vischioso dai bronchi.
La guaifenesina (100-200 mg PO q 2-4 h) è l'espettorante più comunemente presente nei prodotti da banco per la tosse. Non dà reazioni collaterali importanti, anche se non esistono chiare prove della sua efficacia.
Molti altri espettoranti tradizionali (p. es., cloruro di ammonio, terpina idrato, creosoto e squilla) si ritrovano in numerosi prodotti antitussigeni da banco. La loro efficacia è dubbia, in particolare ai dosaggi della maggior parte delle preparazioni.
Farmaci di uso meno frequente: gli agenti mucolitici (p. es., l'acetilcisteina) possiedono gruppi sulfidrilici liberi che rompono i legami disolfuro delle mucoproteine, riducendo così la viscosità del muco. In genere, l'utilità dei farmaci è limitata a poche situazioni cliniche, come la fluidificazione delle secrezioni mucopurulente dense e vischiose (p. es., nella bronchite cronica e nella fibrosi cistica). L'acetilcisteina viene somministrata come soluzione al 10-20% per nebulizzazione o per instillazione. In alcuni pazienti, i mucolitici possono aggravare l'ostruzione delle vie aeree provocando broncospasmo. Se ciò avviene, questi pazienti possono inalare prima del mucolitico un broncodilatatore simpaticomimetico o assumere un preparato contenente acetilcisteina al 10% e isoproterenolo allo 0,05%, prima di prendere il mucolitico.
Gli enzimi proteolitici (p. es., la dornasi pancreatica), sono utili soltanto quando l'espettorato francamente purulento è un problema importante. Non sembrano offrire alcun vantaggio rispetto ai mucolitici. L'irritazione locale della mucosa buccale e faringea e le reazioni allergiche si sviluppano comunemente dopo ripetute dosi. L'alfa- dornasi, il nuovo ricombinante umano altamente purificato della deossiribonucleasi I (rhDNasi), diverrà probabilmente importante nel trattamento della fibrosi cistica, sebbene il suo ruolo non sia ancora ben definito.
Gli antistaminici trovano indicazioni scarse o nulle nella terapia della tosse. La loro azione disidratante sulla mucosa delle vie respiratorie può essere utile nella fase congestizia precoce della corizza acuta, mentre può essere dannosa nei pazienti con tosse non produttiva per ristagno di secrezioni vischiose nelle vie aeree. Essi possono anche essere efficaci nella tosse cronica dovuta a scolo retronasale associato alle sinusiti allergiche.
I broncodilatatori come l'efedrina e la teofillina possono essere utili se la tosse è complicata da broncospasmo. L'atropina è un farmaco da evitare perché aumenta la densità delle secrezioni bronchiali. Il farmaco anticolinergico ipratropio bromuro spesso può migliorare una tosse di tipo irritativo e non interferisce con le secrezioni mucose. I corticosteroidi inalatori rappresentano il cardine del trattamento della tosse nell'asma.
Associazioni farmacologiche: molte preparazioni antitosse, sia prescrivibili che da banco, sono costituite da due o più farmaci, di solito sotto forma di sciroppo. Queste possono contenere un sedativo della tosse ad azione centrale, un antistaminico, un espettorante e un decongestionante. Sono spesso presenti anche broncodilatatori e antipiretici. Tali associazioni hanno lo scopo di alleviare molti dei sintomi di un'infezione acuta delle prime vie respiratorie e non devono essere utilizzati solamente per gestire la tosse. Alcune associazioni di farmaci antitussigeni sono indicate per la tosse (p. es., l'associazione di un farmaco antitussigeno ad azione centrale, come il destrometorfano, con uno sciroppo demulcente ad azione periferica per la tosse che ha origine al di sopra del laringe). Tuttavia, gli ingredienti di alcune associazioni hanno effetti opposti sulle secrezioni delle vie respiratorie (p. es., gli espettoranti e gli antistaminici), mentre molti altri preparati contengono sostanze potenzialmente utili ma a dosaggi subottimali o inefficaci.
Scelta della terapia farmacologica: di norma, quando la tosse è di per sé un problema importante, è preferibile agire su una specifica componente del riflesso della tosse con un solo farmaco a dosi piene. Per sedare semplicemente una tosse non produttiva, il destrometorfano è il farmaco preferito, anche se la codeina può essere utile. I più potenti antitussigeni stupefacenti devono essere impiegati quando è necessaria un'azione analgesica e sedativa e quando la causa sembra essere temporanea. Per aumentare la secrezione bronchiale e fluidificare il muco è consigliabile un'idratazione adeguata (bevendo acqua o inalando vapori); se ciò non è sufficiente, si può aggiungere una soluzione satura di ioduro di potassio PO o uno sciroppo di ipecacuana. Per calmare la tosse che origina dal faringe, si usa uno sciroppo emolliente o pastiglie, associandoli se necessario al destrometorfano. Per la tosse complicata da broncocostrizione, è consigliabile un broncodilatatore, eventualmente associato a un espettorante. I corticosteroidi inalatori possono essere efficaci in alcuni
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