7. MALATTIE DELL'ORECCHIO, DEL NASO E DELLA GOLA 86. NASO E SENI PARANASALISINUSITE Infiammazione dei seni paranasali, dovuta a infezioni virali, batteriche o fungine o a reazioni allergiche. Sommario:
Sintomi, segni e diagnosi Terapia SINUSITE IN PAZIENTI AFFETTI DA DISTURBI DEL METABOLISMO O IMMUNODEPRESSI La sinusite acuta è causata da streptococchi, pneumococchi, Haemophilus influenzae o stafilococchi ed è generalmente scatenata da un'infezione virale acuta del tratto respiratorio. La sinusite cronica può essere esacerbata da un bacillo gram - o da microrganismi anaerobi. In una minoranza dei casi la sinusite mascellare cronica è secondaria a un'infezione dentaria. In una IRS, la mucosa nasale rigonfia ostruisce l'ostio del seno paranasale e l'O2 presente nel seno stesso viene assorbito dai vasi sanguigni della mucosa. La risultante pressione negativa relativa che si instaura all'interno del seno (sinusite ex vacuo) provoca dolore. Se il vacuum persiste, nella mucosa si forma un trasudato che riempie il seno; il trasudato costituisce un terreno di coltura per i batteri che entrano nel seno attraverso l'ostio o per via di una cellulite diffusa oppure attraverso una tromboflebite della lamina propria della mucosa. Si forma un essudato di siero e di leucociti per combattere l'infezione e nel seno ostruito si sviluppa una pressione positiva che, a sua volta, accentua il dolore. La mucosa diventa iperemica ed edematosa.
Sintomi, segni e diagnosi La sinusite, acuta e cronica, determina sintomi e segni analoghi. L'area al di sopra del seno affetto può apparire tesa ed edematosa. La sinusite mascellare causa dolore nella regione mascellare, odontalgia e cefalea frontale. Una sinusite frontale provoca dolore e cefalea frontale. La sinusite etmoidale provoca dolore dietro e tra gli occhi e una cefalea frontale spesso descritta come "da scissione". Il dolore causato dalla sinusite sfenoidale è meno ben localizzato ed è riferito alla fronte o all'occipite. Può essere presente anche malessere. La febbre e i brividi suggeriscono l'estensione dell'infezione oltre i seni. La mucosa nasale è rossa e turgida; può essere presente rinorrea purulenta di colorito giallastro o verdognolo. In caso di sinusite mascellare, etmoidale anteriore o frontale può essere osservato dell'essudato siero-purulento o muco-purulento nel meato medio, mentre in caso di sinusite etmoidale posteriore e di sinusite sfenoidale questo viene osservato nell'area mediale al turbinato medio (v. Fig. 86-1). Nella sinusite sia acuta che cronica l'edema della mucosa e l'essudato ritenuto causano la radiopacità del seno coinvolto dal processo infettivo. La TC fornisce una miglior definizione dell'estensione e del grado della sinusite. La rx degli apici dentari può essere necessaria nella sinusite mascellare cronica per escludere la presenza di un ascesso periapicale.
Terapia Gli scopi della terapia nella sinusite acuta sono il miglioramento del drenaggio naturale del seno e il controllo dell'infezione. L'inalazione di vapore provoca un'efficace vasocostrizione nasale e promuove il drenaggio. I lavaggi nasali con soluzioni saline possono favorire il drenaggio. I vasocostrittori topici, come la fenilefrina 0,25% spray q 3 h, sono efficaci, ma non devono essere usati per un periodo superiore a 7 gg; i vasocostrittori sistemici, come la pseudoefedrina, 30 mg PO (negli adulti) q 4-6 h, sono meno efficaci. Nella sinusite acuta e in quella cronica gli antibiotici devono essere somministrati per almeno 10-12 gg. Nella sinusite acuta la penicillina V 250 mg PO q 6 h rappresenta l'antibiotico di prima scelta mentre l'eritromicina 250 mg PO q 6 h è l'antibiotico di seconda scelta. Nelle esacerbazioni della sinusite cronica è meglio somministrare un antibiotico a largo spettro, quale l'ampicillina 250 o 500 mg o la tetraciclina 250 mg PO q 6 h. Nella sinusite cronica una terapia antibiotica prolungata per 4-6 sett. spesso porta alla completa risoluzione. La sensibilità dei germi patogeni isolati dall'essudato del seno interessato e la risposta del paziente guidano la terapia successiva. La sinusite che non risponde alla terapia antibiotica può richiedere un intervento (sinusotomia mascellare, etmoidectomia e sinusotomia sfenoidale) per migliorare la ventilazione e il drenaggio e per rimuovere materiale mucopurulento condensato, detriti epiteliali e mucosa ipertrofica. Questi interventi sono generalmente eseguiti per via intranasale con l'aiuto di un endoscopio (chirurgia endoscopica funzionale del seno). La sinusite cronica frontale è trattata con l'obliterazione osteoplastica dei seni frontali, però in pazienti selezionati può essere curata endoscopicamente.
Nei pazienti affetti da diabete scarsamente controllato o immunodepressi, può insorgere una sinusite micotica o batterica aggressiva e perfino fatale. La mucormicosi (ficomicosi), una micosi dovuta a miceti dell'ordine dei Mucorales comprendente le specie Mucor, Absidia, Rhizopus, può svilupparsi in pazienti affetti da diabete scarsamente controllato. È caratterizzata dalla presenza di tessuto nero devitalizzato nella cavità nasale e da segni neurologici secondari a una tromboarterite retrograda nel sistema carotideo. La diagnosi viene fatta con la dimostrazione istopatologica delle micelle nel tessuto avascolarizzato e il trattamento richiede il controllo del diabete e la somministrazione EV di amfotericina B. L'aspergillosi e la candidosi dei seni paranasali possono verificarsi nel paziente immunocompromesso a seguito di una terapia con citotossici o per una patologia di base, quale leucemia, linfoma, mieloma multiplo, AIDS e altre patologie immunosoppressive. L'aspergillosi è caratterizzata dalla presenza di tessuto polipoide nel naso e nei seni paranasali. La biopsia e la coltura di questo tessuto sono necessarie per effettuare la diagnosi; per tentare di controllare queste infezioni spesso fatali, sono utilizzate metodiche chirurgiche aggressive sui seni paranasali e la terapia EV con amfotericina B.
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