8. PATOLOGIE OFTALMOLOGICHE 100. GLAUCOMAGruppo di patologie caratterizzate da un danno progressivo dell'occhio almeno in parte provocato dalla pressione intraoculare. Sommario: La pressione intraoculare (Intra Ocular Pressure, IOP) normale va dagli 11 ai 21 mm Hg; comunque, tale livello può non essere salutare per tutti i pazienti. Alcune persone con pressione normale sviluppano una patologia del nervo ottico (glaucoma a pressione normale o bassa). D'altro canto, molti pazienti hanno una pressione > 21 mm Hg senza alcun danno al nervo ottico (ipertensione oculare).
Incidenza Il glaucoma è la seconda causa più comune di cecità negli Stati Uniti. Circa due milioni di americani sono affetti da glaucoma, ma approssimativamente la metà di essi lo ignora. Sebbene il glaucoma venga in genere considerato una patologia dell'età avanzata, può presentarsi in qualsiasi fascia di età. Tra i pazienti affetti da ipertensione oculare, soltanto l'1% circa all'anno svilupperà un glaucoma.
Patogenesi Il glaucoma può essere classificato, secondo il meccanismo di ostruzione al deflusso, in glaucoma ad angolo aperto o glaucoma ad angolo chiuso (da chiusura d'angolo). In alternativa, la classificazione si può basare sull'eziologia, primaria o secondaria (v. Tab. 100-1). Il sistema di deflusso primario (convenzionale) dell'occhio è localizzato nell'angolo della camera anteriore ed è responsabile dall'83 al 96% del deflusso dell'umore acqueo negli occhi umani in circostanze normali. Esso è rappresentato dal deflusso dell'acqueo attraverso le maglie del trabecolato, il canale di Schlemm, i canali intrasclerali e le vene episclerali e congiuntivali. Nel glaucoma ad angolo aperto con IOP elevata, l'aumento della pressione si verifica perché il deflusso è inadeguato malgrado la presenza di un angolo che all'esame gonioscopico appare aperto e relativamente normale. Nel glaucoma ad angolo chiuso, la IOP elevata si manifesta quando il drenaggio normale dell'umore acqueo dall'occhio è impedito in maniera sufficiente da una ostruzione meccanica dell'iride periferica. Le vie di deflusso dell'acqueo secondarie (alternative) (conosciute come non convenzionali o sistema uveosclerale di deflusso dell'acqueo) sono responsabili dal 5 al 15% del deflusso totale. Esse consentono la fuoriuscita dell'acqueo dall'occhio attraverso la faccia anteriore del corpo ciliare e la sua filtrazione attraverso il muscolo ciliare verso lo spazio sopracoroideale (cioè, tra la coroide e la sclera), dove fuoriesce dall'occhio tramite i canali sclerali.
Diagnosi Un esame oftalmologico approfondito è essenziale per un'accurata diagnosi e un pronto trattamento. L'esame clinico include la visualizzazione dell'angolo mediante un prisma particolare o lente a contatto (gonioscopia), la misurazione della IOP, l'esame del campo visivo e, cosa più importante, l'esame clinico della papilla ottica. Un test di screening per il glaucoma basato soltanto sulla IOP ha una bassa sensibilità, specificità e valore predittivo positivo. I pazienti a rischio di sviluppare un glaucoma devono essere inviati a un oftalmologo per un esame oftalmologico completo. La visualizzazione dell'angolo della camera anteriore consente la differenziazione tra glaucoma ad angolo aperto e chiuso. Comunque, poiché la sclera soprastante e il limbus sono opachi, l'angolo della camera anteriore può essere visualizzato soltanto mediante la gonioscopia. Se la decisione di trattare il glaucoma è basata esclusivamente sul riscontro di una IOP elevata, allora alcuni pazienti con glaucoma a pressione normale saranno erroneamente esclusi dal trattamento, mentre altri affetti da ipertensione oculare, riceveranno un trattamento non necessario che può causare effetti a lungo termine. Circa il 90% delle persone con IOP elevata (> 21 mm Hg) non svilupperà mai il glaucoma. Sebbene molte persone con ipertensione oculare possano tollerare una IOP elevata, non appena questa raggiunge livelli pari a 27 fino a 30 mm Hg, deve essere iniziata la terapia, specialmente se si tratta di pazienti con fattori di rischio aggiuntivi per glaucoma.
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