L’esame obiettivo del cavo orale è parte integrante di ogni esame obiettivo generale (v. anche Cap. 105). I reperti orali di molte malattie sistemiche sono unici, talvolta patognomonici e possono essere il primo segno della malattia (v. Cap. 103). È possibile diagnosticare precocemente il cancro del cavo orale.

La prima cosa da fare è raccogliere un’anamnesi dentale, che può indicare un determinato problema dentario o una scarsa cura dei denti. La difficoltà di masticazione del cibo è indice di un numero insufficiente di denti per la corretta funzione masticatoria, della presenza di denti mobili o dolenti, di protesi dentarie poco stabili o di disfunzioni dell’articolazione temporomandibolare o dei muscoli della masticazione. La presenza di un lieve sanguinamento dopo lo spazzolamento dei denti è indice di una gengivite lieve, mentre sanguinamenti frequenti, spontanei o abbondanti possono essere indizi di una discrasia ematica. Infezioni orali ricorrenti possono essere indice di diabete mellito (la causa più frequente), di agranulocitosi, di neutropenia, di leucemia, di difetti delle immunoglobuline o di disfunzioni leucocitarie. Gli individui immunodepressi possono presentare delle dolorose riacutizzazioni di infezioni, da virus herpes simplex orale, o di altre infezioni, accompagnate da ulcerazioni della mucosa e conseguenti difficoltà nell’assunzione del cibo.

Per un esame accurato sono necessari una buona illuminazione, un abbassalingua, dei guanti e delle garze. Uno specchietto dentale o laringeo, se disponibile, è utile.

L’esaminatore come prima cosa osserva il viso per individuare eventuali asimmetrie apprezzabili, lesioni della cute e altre anomalie, quali diminuzione dei movimenti quando la persona parla, come accade nella sclerodermia o nell’acromegalia. Numerose sindromi congenite si manifestano con facies caratteristiche. Per esempio, un labbro superiore molto sottile suggerisce la sindrome fetale alcolica o la sindrome di Prader-Willi. Un trauma nel giovane, in particolare un trauma forte in corrispondenza del mento, può danneggiare i centri di crescita dei condili e determinare uno squilibrio monolaterale o bilaterale della crescita mandibolare. L’ipertrofia idiopatica di uno o di entrambi i lati della mandibola o di altre parti della faccia può distorcere il viso, come può accadere nell’acromegalia o in un tumore delle ghiandole salivari o della mascella. Se i denti posteriori vengono persi e non vengono sostituiti con protesi dentarie, le guance possono essere incavate, determinando un invecchiamento prematuro o un aspetto cachettico. Una o entrambe le guance possono apparire gonfie a causa di cherubismo, di parotite, di sindrome di Sjögren, di tumore, della flangia troppo spessa di una protesi o di cellulite di un dente interessato da un ascesso. I carcinomi multipli delle cellule basali localizzati al viso possono essere indice della sindrome del carcinoma a cellule basali nevoidi, che induce l’esaminatore a ricercare cheratocisti odontogene multiple eseguendo delle rx.

In seguito, vengono palpate le labbra. Con il paziente a bocca aperta, vengono esaminati prima la mucosa buccale e i vestiboli utilizzando un abbassalingua e poi vengono osservati il palato duro e molle, l’ugola e l’orofaringe. Al paziente viene chiesto di tirare fuori la lingua il più possibile, mostrandone il dorso, e di muoverla il più possibile da un lato e dall’altro, per poterne osservare le superfici postero-laterali. Se un paziente non riesce a tirare fuori la lingua fino a mostrare le papille circumvallate, l’esaminatore utilizza una garza per afferrarne la punta e tirarla fuori fino alla posizione desiderata. La lingua viene poi sollevata per osservare la superficie ventrale e il pavimento della bocca. Poi, devono essere esaminati i denti e le gengive.

Dopo aver indossato i guanti, l’esaminatore palpa i vestiboli e l’area in corrispondenza delle radici dentarie con un dito e le guance con due dita. Il dito indice della mano dominante viene inserito nella bocca e il contenuto del pavimento della bocca viene compresso con delicatezza tra esso e le dita dell’altra mano. Per agevolare la palpazione, l’esaminatore chiede al paziente di rilassare la bocca e di tenerla aperta quanto basta a permetterne l’accesso. Devono essere palpati anche i linfonodi cervicali.

Si esamina anche l’articolazione temporomandibolare (ATM) ricercando la deviazione della mandibola durante l’apertura della bocca e palpando la testa del condilo, anteriormente all’orecchio (v. Cap. 108). L’esaminatore posiziona quindi il mignolo nel meato acustico esterno, mentre il paziente spalanca e chiude la bocca per tre volte. Il paziente deve essere in grado di spalancare senza fastidio la bocca tanto da permettere l’inserimento di tre dita tra gli incisivi. Il trisma, l’incapacità di aprire la bocca, può essere indice di sclerodermia, di artrite, di anchilosi dell’ATM, di dislocazione del disco dell’articolazione temporomandibolare, di tetano o di un ascesso tonsillare. Un’apertura superiore alla norma suggerisce la sublussazione o la sindrome di Ehlers-Danlos tipo III.

Il cattivo odore dell’alito può essere dovuto a diverse cause (v. anche Alitosi nel Cap. 21). Il fetor oris origina dalla bocca e comunemente è causato dai composti volatili dello zolfo che derivano dal metabolismo batterico, in particolare quando c’è una scarsa igiene orale o quando è presente xerostomia. L’alitosi può verificarsi in seguito a eruttazione dal tratto GI o può essere determinata da condizioni metaboliche sistemiche, p. es., odore di acetone nel diabete mellito, odore di fogna nell’insufficienza epatica e odore di urina nell’insufficienza renale. L’alitosi può anche avere origine dal naso, dai seni paranasali, dal nasofaringe e dai polmoni, in particolare quando sono presenti infezioni o neoplasie necrotiche. Un paziente il cui alito odora spesso di collutorio potrebbe cercare di mascherare l’alitosi oppure presentare parosmia (un’alterazione del senso dell’olfatto, che di solito si manifesta con la sensazione di odori spiacevoli inesistenti).