Eziologia e patogenesi

Si pensava che questo tipo di anemia sopravvenisse nel corso di malattie croniche, tra cui le infezioni, le malattie infiammatorie (specialmente l’AR) e il cancro; tuttavia, la malattia di base non necessariamente deve essere cronica, in quanto i caratteri fisiopatologici si presentano transitoriamente durante praticamente qualsiasi infezione o infiammazione. Sono stati identificati tre meccanismi fisiopatologici: (1) Un modesto accorciamento della sopravvivenza eritrocitaria (all’interno del potenziale di produzione di compenso per un midollo normale) è stato dimostrato nei pazienti con cancro e malattia cronica granulomatosa. L’esatto meccanismo per questo insulto eritrocitario extracorpuscolare è sconosciuto, sebbene recentemente una proteina di 50000 kD sia stata identificata in alcuni pazienti con cancro. (2) La produzione di EPO e la risposta midollare sono ridotte, provocando un’eritropoiesi insufficiente. Citochine derivate dai macrofagi (p. es., interleuchina-1b, a-tumor necrosis factor, interferon-b), riscontrate nei pazienti con infezioni, stati infiammatori e cancro, causano questa ridotta produzione di EPO. (3) Il metabolismo intracellulare del Fe è deteriorato. Il riciclaggio efficiente del Fe proveniente dai GR vecchi è critico per l’equilibrio del Fe. Nelle malattie croniche, le cellule del sistema reticoloendoteliale trattengono tenacemente il Fe che proviene dai GR senescenti, rendendolo non più disponibile per la sintesi dell’Hb da parte dell’eritrone. C’è reticolocitopenia e impossibilità a correggere l’anemia attraverso l’iperplasia del tessuto eritroide. Il deterioramento del metabolismo del Fe, con la conseguente insufficienza eritropoietica, deriva anche dalla produzione di citochina infiammatoria.

Sintomi, segni ed esami di laboratorio

I segni clinici sono di solito quelli della malattia di base (infezione, infiammazione o cancro). I dati di laboratorio sono riportati nella Tab. 127-4. In genere, l’anemia è modesta, con una Hb che raramente è < 8 g/dl, a meno che non sia complicata da un meccanismo aggiuntivo. La determinazione della ferritina e del recettore transferrinico aiuta a differenziare l’anemia sideropenica dall’anemia della malattia cronica. Se, accanto a quest’ultima, è presente anche una carenza marziale, la ferritina sierica non aumenta (restando in genere a livelli < 100 ng/ml). Quindi, nel caso di infezioni, infiammazioni o cancro, un residuo livello di ferritina suggerisce l’esistenza di un deficit di Fe sovrapposto a un’anemia da malattia cronica. Poiché la ferritina sierica può talora funzionare come una proteina della fase acuta, la ferritina eritrocitaria o il recettore sierico della transferrina possono essere utilizzati per la diagnosi.

Terapia

Il trattamento della malattia di base è importantissimo. Poiché l’anemia è di solito di grado modesto, le trasfusioni non sono normalmente necessarie e l’EPO ricombinante corregge frequentemente l’anemia con pochissime o nessuna trasfusione. Poiché si manifestano sia una ridotta produzione che una resistenza midollare all’EPO, specialmente nei pazienti oncologici, le dosi sono leggermente maggiori (150-300 UI/kg SC 3 volte/sett.) di quelle usate nell’insufficienza renale. Una buona risposta è probabile se, dopo due settimane di terapia, l’Hb è aumentata più di 0,5 g/dl e la ferritina sierica è < 400 ng/ml. È richiesto un apporto di Fe per assicurare un’adeguata risposta all’EPO.