Patogenesi

La maggior parte dell’emolisi è extravascolare, cioè avviene nelle cellule macrofagiche della milza, del fegato e del midollo osseo. L’emolisi può essere dovuta a: (1) alterazioni dei componenti intraeritrocitari (Hb o enzimi) o alterazioni della membrana del GR (permeabilità, struttura o contenuto lipidico); o (2) alterazioni estrinseche al GR (anticorpi sierici, traumi intravascolari o agenti infettivi). La milza è di solito coinvolta; riduce la sopravvivenza dei GR in seguito alla distruzione splenica di GR che sono soltanto moderatamente alterati o di GR ricoperti da Ac caldi. Se la milza è ingrandita, ci può essere intrappolamento (sequestro) di GR anche se normali. I GR gravemente danneggiati o quelli rivestiti da anticorpi freddi o da complemento (C3) vengono distrutti in circolo o nel fegato, che (per il suo notevole flusso ematico) è molto efficiente nel rimuovere le cellule danneggiate.

L’emolisi intravascolare è rara; si ha emoglobinuria quando l’Hb rilasciata nel plasma supera la capacità legante l’Hb delle proteine di legame plasmatiche (p. es., l’aptoglobina). L’Hb viene riassorbita dalle cellule tubulari renali dove il Fe è convertito in emosiderina, che in parte viene riutilizzata e in parte giunge nelle urine con lo sfaldamento delle cellule tubulari. L’identificazione dell’emosiderinuria nel prelievo delle urine fresche permette di evidenziare un’emolisi intravascolare.

Sintomi e segni

Le manifestazioni sistemiche delle anemie emolitiche ricordano quelle delle altre anemie. L’emolisi può essere acuta, cronica o episodica. Una crisi emolitica (emolisi acuta grave) è rara; può essere accompagnata da brividi, febbre, dolore alla regione lombare e all’addome, prostrazione e shock. Nei casi gravi, l’emolisi aumenta (ittero, splenomegalia e, in alcuni tipi di emolisi, emoglobinuria e emosiderinuria) e l’eritropoiesi aumenta (reticolocitosi e iperattività midollare). Nelle condizioni emolitiche croniche l’anemia può essere esacerbata da una crisi aplastica (transitoria insufficienza dell’eritropoiesi); essa è di solito correlata a un episodio infettivo, spesso da parvovirus.

Esami di laboratorio

Si ha ittero quando la conversione dell’Hb a bilirubina supera la capacità del fegato di produrre glucuronato di bilirubina e di eliminarlo con la bile (v. anche Cap. 38). In questo modo si accumula bilirubina non coniugata (indiretta). L’aumentato catabolismo del pigmento si manifesta anche con aumento della stercobilina nelle feci e dell’urobilinogeno nelle urine. I calcoli di bilirubina complicano spesso l’emolisi cronica.

Sebbene l’emolisi venga abitualmente riconosciuta attraverso i semplici criteri descritti, il criterio decisivo consiste nella misura del tempo di sopravvivenza dei GR, effettuata, preferibilmente, con un tracciante non riutilizzabile, come il radiocromo (⁵¹Cr). La misurata sopravvivenza dei GR radiomarcati non è soltanto utile a diagnosticare l’emolisi ma, con il conteggio della superficie corporea, consente anche di identificare eventuali aree di sequestro dei GR, con opzioni diagnostiche e terapeutiche. In genere, un’emivita (per GR marcati con ⁵¹Cr)  18 giorni (di norma da 28 a 32 giorni) indica un’emolisi talmente lieve che un midollo con capacità di risposta normale è in grado di mantenere i GR nell’intervallo dei valori normali. Il termine anemia emolitica compensata si riferisce a un midollo che risponde in maniera adeguata, con indici eritrocitari quasi nella norma. Quando la conta di superficie permette di apprezzare un rapporto milza/ fegato > 3:1 (di norma 1:1), è possibile prevedere un selettivo sequestro splenico e aspettarsi una guarigione dopo splenectomia.

Altri test (p. es., aumento dell’iperbilirubinemia indiretta, aumentata produzione dell’urobilinogeno fecale o del monossido di carbonio) o l’evidenza di recupero (reticolocitosi) sono suggestivi ma non diagnostici di emolisi. Di solito nell’emolisi si ha un aumento della LDH.

L’esame morfologico del sangue periferico può mettere in evidenza emolisi (p. es., frammentazione, sferociti) o un’eritrofagocitosi, che aiuta a stabilire la diagnosi e il meccanismo (p. es., emolisi intravascolare). Altri test tesi a indagare le cause dell’emolisi comprendono l’elettroforesi dell’Hb, il dosaggio degli enzimi eritrocitari, la fragilità osmotica, il test diretto per antiglobuline (di Coombs), le crioagglutinine, i test dell’emolisi acida e della lisi con saccaroso.

Diagnosi

La comune classificazione delle anemie emolitiche da cause intrinseche ed estrinseche è a volte difficile da utilizzare nella pratica medica poiché la sovrapposizione è comune. Un approccio sequenziale alla diagnosi differenziale è quello di considerare la popolazione a rischio (p. es., geografico, genetico, per particolari malattie di base) e quindi ricercare i probabili meccanismi potenziali: (1) sequestro di GR da modificazioni nel complesso vascolare (cioè, ipersplenismo o alcuni circuiti extracorporei, quali la dialisi renale), (2) insulto immunologico (mediato sia da anticorpi caldi che freddi), (3) insulto meccanico alla membrana eritrocitaria (frammentazione dei GR), (4) modificazioni della struttura dei GR (membrane anomale), (5) anomalie metaboliche (enzimopatie) o (6) emoglobinopatie.

Sebbene i caratteri morfologici risultino importanti nella diagnosi della maggior parte delle anemie, essi hanno un valore limitato nelle anemie emolitiche. La presenza di sferociti è il segno che meglio permette di evidenziare un’attiva emolisi dal momento che essi sono sferoidali perché hanno già perso la membrana cellulare. Gli sferociti si ritrovano comunemente dopo una trasfusione di sangue o nelle anemie emolitiche da Ac caldi, come pure, meno frequentemente, nella sferocitosi congenita. Un elevato valore di MCHC può rappresentare l’indizio della presenza di sferociti. Il valore della MCHC (e del MCV) è pure elevato in corso di anemia emolitica da anticorpo freddo e si normalizza quando il sangue è riscaldato (anche tenendo in mano la provetta, seppur brevemente, immediatamente prima della conta emocromocitometrica automatizzata).

Terapia

Il trattamento è diretto allo specifico meccanismo emolitico. In caso di emoglobinuria ed emosiderinuria può rendersi necessaria la terapia con Fe. La splenectomia è utile quando il difetto eritrocitario è accompagnato da un selettivo sequestro splenico.