Eziologia e fisiopatologia

La trombocitemia primitiva è un’anomalia clonale di una cellula staminale emopoietica multipotente. Si manifesta di solito tra i 50 e i 70 anni e colpisce in ugual misura sia gli uomini che le donne. Il notevole aumento della conta delle piastrine risulta da un aumento della loro produzione. La sopravvivenza delle piastrine è generalmente normale, ma può anche risultare ridotta a causa del sequestro splenico. Nei pazienti più anziani, l’aumento del numero delle piastrine associato a una patologia vascolare degenerativa può portare a gravi emorragie o trombosi.

Sintomi e segni

I sintomi più frequenti sono rappresentati da astenia, emorragie, cefalea aspecifica, parestesie delle mani e dei piedi e vertigini. Le emorragie sono generalmente di lieve entità e si manifestano come epistassi, facilità a sviluppare lividi o sanguinamenti GI. Nel 60% dei pazienti si manifesta ischemia alle dita e splenomegalia (che generalmente non deborda > 3 cm dal margine costale sinistro). Si può anche manifestare epatomegalia.

Diagnosi

La trombocitemia primitiva deve essere differenziata da altri disordini mieloproliferativi associati a piastrinosi. Per una diagnosi di trombocitemia primitiva depongono una normale massa eritrocitaria (aumentata nella policitemia vera), assenza del cromosoma Philadelphia (presente nella leucemia mielogena cronica) e l’assenza di GR a forma di goccia o di una fibrosi midollare significativa (rilevati nella mielofibrosi idiopatica). La conta piastrinica può essere > 1× 10⁶/ml, sebbene possono manifestarsi conte pari anche a 500000/ml.

Nello striscio periferico si possono osservare aggregati piastrinici, piastrine giganti e frammenti di megacariociti. Il midollo osseo mostra un’iperplasia megacariocitica, con rilascio di un aumentato numero di piastrine. Di solito è presente anche siderosi midollare.

Terapia

Le indicazioni per la terapia della trombocitemia primitiva non sono chiare, sebbene nei pazienti con conta piastrinica > 1 × 10⁶/ml e in quelli con complicanze emorragiche o complicanze trombotiche si è per lo più concordi nel ritenere che ci sia l’indicazione per una terapia adeguata.

La terapia mielosoppressiva è rappresentata dalla idrossiurea alla dose di 10-15 mg/kg/die. È indispensabile un controllo settimanale dell’EECC. Le dosi possono essere aggiustate come nella terapia della policitemia vera (v. sopra). Anche il fosforo radioattivo (³²P) ha avuto successo nel trattamento della trombocitemia primitiva (2,7 mCi/m² EV; dose totale  7 mCi). Lo scopo del trattamento è quello di ottenere una conta piastrinica < 600000/ml senza manifestazioni cliniche significative di tossicità o di soppressione degli altri elementi midollari.

Nei pazienti con trombocitemia refrattaria che necessitano della terapia, può essere tentato l’utilizzo dell’anagrelide, un composto del gruppo degli imidazochinazolinici. I pazienti devono iniziare con 0,5 mg PO q 6 h per una dose totale quotidiana di 2 mg. Se non c’è una diminuizione (modificazione < 15% del numero delle piastrine) dopo 7 giorni di terapia e se il farmaco è ben tollerato, la dose può essere aumentata di 1 mg q 6 ore per una dose totale giornaliera di 4 mg. Se dopo 7-14 gg il numero delle piastrine rimane > 600000/ml e se il farmaco è ben tollerato, l’anagrelide può essere gradualmente aumentata ogni settimana (1-2 mg/die) o a settimane alterne fino a raggiungere un valore delle piastrine < 600000/ml o fino a raggiungere un massimo di 12 mg come dose quotidiana. È straordinariamente raro avere necessità di dosi > 8 mg/die. L’esame delle piastrine deve essere effettuato almeno 2 volte/sett. quando il paziente ha appena iniziato la terapia per stabilire la dose opportuna di anagrelide. Gli effetti collaterali possono comprendere una ridotta PA, un’ipotensione ortostatica, insufficienza renale e malessere gastrici. Il rischio degli effetti secondari di lungo tempo è sconosciuto.

Per un’immediata riduzione della conta piastrinica la piastrinaferesi è stata utilizzata (p. es., per emorragie gravi o trombosi, prima di interventi chirurgici d’urgenza) a causa dell’attesa di un periodo relativamente lungo di tempo necessario per gli effetti dell’idrossiurea o del ³²P (2-6 settimane). Aspirina a basso dosaggio (cioè, 80 mg/die PO) è spesso somministrata come farmaco antipiastrinico nel tentativo di prevenire la trombosi; non è stato dimostrato essere vantaggiosa rispetto ai risultati ottenuti dalla sola riduzione della conta piastrinica. È stato anche utilizzato interferon-a che può controllare la conta piastrinica con trattamento continuativo.