13. MALATTIE INFETTIVE 152. IMMUNIZZAZIONE NEGLI ADULTISommario: Gli agenti immunobiologici usati per gli adulti negli USA comprendono prodotti contenenti Ag (p. es., anatossine, vaccini) o Ac (p. es., immunoglobuline, antitossine). Immunoglobuline e antitossine disponibili negli USA sono elencate nella Tab. 152-1. Per l’utilizzazione di immunoglobuline, di antitossine e di vaccini di uso non di routine (p. es., il vaccino contro la rabbia) si rimanda ai capitoli del Manuale riguardanti le singole patologie. Le vaccinazioni nei lattanti e nei bambini sono trattate in Vaccinazioni nell’infanzia nelCap. 256. Un’anatossina è una tossina batterica modificata che è stata resa non tossica ma che mantiene la capacità di stimolare la formazione di anticorpi. Un vaccino, è una sospensione di batteri e virus interi (vivi o inattivati) o frazionati resi non-patogeni, viene somministrato per indurre una risposta immunitaria e prevenire la malattia. Anche se lo sviluppo e la larga diffusione dei vaccini rappresenta un importante trionfo per la sanità pubblica, bisogna tenere presente che oltre ai benefici a ciascun agente sono associati anche i rischi. Anche se nessun vaccino è completamente sicuro o totalmente efficace, il loro uso, nei termini finora descritti è sostenuto dal favorevole rapporto rischio-beneficio. I vaccini devono sempre essere somministrati come raccomandato nelle istruzioni contenute nel foglietto illustrativo presente nella confezione; tuttavia, gli intervalli tra una serie di dosi possono essere allungati senza perdita d’efficacia. Prodotti contenenti vaccini microbici vivi non devono essere somministrati simultaneamente alle immunoglobuline; l’ideale sarebbe somministrare tali vaccini 2 sett. prima o 6-12 sett. dopo le immunoglobuline. I vaccini vivi solitamente non devono essere somministrati a pazienti immunocompromessi o a donne in gravidanza. La Tab. 152-2 presenta un elenco di vaccini in commercio negli USA. Vaccini contro il HIV, la malattia di Lyme e contro vari altri patogeni sono al momento in corso di studio.
VACCINAZIONI DI ROUTINE Le vaccinazioni da considerare per tutti gli adulti sono indicate nella Tab. 152-3. I virus viventi attenuati di morbillo, parotite e rosolia sono combinati in un unico vaccino che viene somministrato di routine a tutti i bambini al loro 2o anno d’età. Tuttavia, alcuni adulti non hanno mai ricevuto questo vaccino e non hanno contratto queste malattie in gioventù. Alcuni pazienti che hanno ricevuto il prodotto combinato non hanno mantenuto un alto tasso di Ac e possono essere a rischio. Generalmente i nati prima del 1956 sono considerati immuni in virtù di un’infezione precedente. Le persone nate dopo il 1956 devono ricevere il vaccino combinato se il loro stato immunitario non è sicuro o se hanno una probabilità di esposizione. Anche se questi vaccini possono essere somministrati separatamente, è preferibile scegliere la forma combinata perché una persona che ha bisogno di un vaccino probabilmente necessita di tutti e tre, inoltre una rivaccinazione non presenta alcun rischio particolare. L’anatossina tetanica è associata con l’anatossina difterica nel vaccino adsorbito (Td). Sebbene il tetano sia raro, esso ha un alto tasso di mortalità. Dato che 1/3 dei casi si verifica quale conseguenza di piccole lesioni, è necessario sottoporre a vaccinazione tutta la popolazione. Gli adulti che non avessero effettuato la serie primaria delle tre iniezioni di anatossina tetanica nel corso della loro infanzia devono essere sottoposti a una prima dose di vaccino, a cui devono seguire una seconda dose a distanza di 1 mese e una terza dose dopo 6 mesi. Successivamente, una dose di richiamo (0,5 ml IM) q 10 anni mantiene l’immunità per tutta la vita. In alternativa, alcuni esperti raccomandano una singola dose di richiamo all’età di 50 anni dal momento che l’immunizzazione primaria fornisce un’eccellente protezione a lungo termine. Il vaccino per l’epatite B (EB) è raccomandato secondo una schedula che prevede una serie di 3 o 4 inoculazioni, ma un soggetto con esposizione nota può essere rivaccinato nel caso in cui il titolo anticorpale sia basso. Candidati alla vaccinazione sono tutti coloro che abbiano un rischio di esposizione a sangue o a contatti sessuali incluso il personale sanitario, il personale dei servizi di onoranze funebri, i pazienti che ricevono frequenti trasfusioni o che effettuano emodialisi, i tossicodipendenti che fanno uso di droghe EV, gli omosessuali maschi e i partner sessuali di portatori di EB. Inoltre, chiunque non sia stato precedentemente infettato e venga esposto al virus (p. es., un infermiere in seguito a una puntura accidentale) deve essere vaccinato. Il virus dell’influenza A subisce delle modificazioni genetiche ogni anno, ciò fa sì che sia necessario ripetere la vaccinazione annualmente con i nuovi ceppi. Poiché l’epidemia di influenza comincia generalmente all’inizio o in pieno inverno, il periodo migliore per la vaccinazione è l’autunno. Il vaccino è raccomandato nei soggetti ad alto rischio di complicanze gravi, incluso chiunque abbia > 65 anni; i pazienti ricoverati nei centri di malattie croniche, quelli con patologie cardiovascolari o polmonari croniche, disturbi metabolici, insufficienza renale, emoglobinopatie, immunosoppressione e quelli affetti da HIV. La vaccinazione può essere inoltre offerta al personale sanitario e a chiunque desideri evitare la sintomatologia legata all’infezione. Durante le epidemie di influenza ai residenti gli istituti per lungodegenti, si può prescrivere l’amantadina indipendentemente dallo stato di vaccinazione. Il vaccino per la polmonite da pneumococco è un preparato polivalente che contiene gli antigeni dei 23 sottotipi di pneumococco più virulenti tra gli 83 noti. La sua efficacia nel prevenire la batteriemia negli adulti varia dal 56 all’81%, anche se questa percentuale è lievemente inferiore negli anziani debilitati. Deve essere somministrato a chiunque sia ad alto rischio per malattie da pneumococco o per le loro complicanze, compresi tutti coloro a rischio per le complicanze derivanti dall’influenza e ai pazienti con asplenia funzionale, agli alcolizzati, ai pazienti con un’emopatia maligna o una perdita di LCR. Il vaccino può essere somministrato insieme a quello dell’influenza ma in un sito diverso (p. es., sul deltoide controlaterale). Un’unica vaccinazione assicura la protezione per tutta la vita, sebbene si debba prendere in considerazione una vaccinazione q 6 anni per i soggetti ad alto rischio. Il vaccino della varicella contiene virus vivo o attenuato. È indicato negli adulti senza storia di una precedente infezione, in particolare nel personale sanitario e nei contatti stretti dei soggetti immunocompromessi. Esso è in grado di permettere la produzione di anticorpi anti-varicella nel 97% dei riceventi e riduce del 70% la probabilità di insorgenza della malattia dopo l’esposizione. Nessuna immunoglobulina, incluse le immunoglobuline anti-varicella-zoster, va somministrata 5 mesi prima o 2 mesi dopo la vaccinazione. Questo vaccino può essere somministrato congiuntamente a quello contro morbillo-parotite-rosolia. I soggetti vaccinati devono evitare i salicilati per 6 sett. a causa della possibilità della sindrome di Reye.
VACCINAZIONI NEI VIAGGIATORI Le vaccinazioni possono essere necessarie per viaggiare attraverso varie regioni in cui ci siano malattie infettive endemiche non presenti negli USA [o in Italia]. Per informazioni contattare i Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (Atlanta, GA 30333); un servizio telefonico (404-332-4559) è disponibile per medici e viaggiatori 24 ore al giorno, [In Italia ci si può rivolgere ad appositi uffici presso le ASL di appartenenza, n.d.t.].
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