Negli USA l’area endemica per la blastomicosi comprende la distribuzione geografica dell’H. capsulatum, ma si estende ulteriormente nel medio Atlantico e negli stati del sud-est, nel nord del Midwest, sopra lo stato di New York e nel Canada del sud. Alcuni casi sono anche stati identificati in Medio Oriente e in Africa. L’incidenza e la gravità della blastomicosi sembra aumentare nei pazienti immunocompromessi, ma è un’infezione opportunistica meno comune rispetto all’istoplasmosi o alla coccidioidomicosi.

Il Blastomyces dermatitidis cresce come muffa a temperatura ambiente e nel suo ambiente naturale, nel terreno arricchito di escrementi animali, umido, in decomposizione e nel materiale organico acido. Esso è stato raramente isolato dal terreno vicino alle dighe dei castori o dove vengono tenuti gli animali di fattoria. Può infettare sia i cani che gli essere umani. I conidi del B. dermatitidis una volta inalati nei polmoni, a 37°C si trasformano in grossi lieviti invasivi, generalmente da 8 a 15 mm di diametro (ma alcune volte più di 30) che formano gemme a pianta larga. L’istopatologia è caratterizzata da infiltrati misti di cellule mononucleari con cellule giganti che circondano i grossi lieviti, con formazione di alcuni granulomi, necrosi, fibrosi e, soprattutto nelle lesioni cutanee, aree focali di infiltrato suppurativo con neutrofili.

Sintomi e segni

La blastomicosi acuta, autolimitantesi, viene talora riconosciuta clinicamente. La blastomicosi polmonare tende a verificarsi come casi individuali di infezione progressiva che richiede una terapia. Può essere presente un infiltrato focale o diffuso, alcune volte come lesione broncopneumonica che si diffonde dall’ilo, assomigliando a una neoplasia. Più spesso l’infezione ha un esordio insidioso ed è cronica. I sintomi sono aspecifici e possono comprendere una tosse intermittente secca o produttiva, dolore toracico, dispnea, febbre, brividi e sudorazione profusa. Occasionalmente si verifica un versamento pleurico. Alcuni pazienti presentano infezioni rapidamente progressive e possono sviluppare una sindrome da distress respiratorio dell’adulto.

Nella blastomicosi disseminata extrapolmonare, la diffusione ematogena può portare all’infezione focale della cute, della prostata, dell’epididimo, del testicolo, dei reni, delle vertebre, della testa delle ossa lunghe, del tessuto sottocutaneo, dell’encefalo, della mucosa orale o nasale, della tiroide, dei linfonodi, del midollo osseo e di altri tessuti. Alcune volte le aree sovrastanti le lesioni ossee sono edematose, calde e dolenti. Alcune lesioni genitali si possono manifestare come un ingrossamento dolente dell’epididimo, profondo malessere perineale o tensione prostatica all’esplorazione rettale. Le lesioni cutanee sono di gran lunga le più frequenti, possono essere singole o multiple e possono manifestarsi con o senza coinvolgimento polmonare clinicamente evidente. Sulle superfici esposte di solito compaiono delle papule o papulo-pustole che si diffondono lentamente. Sui margini delle lesioni progressive si formano ascessi miliari non dolenti, di dimensioni variabili da una punta di spillo fino a 1 mm di diametro. Papille irregolari simili a verruche possono formarsi sulla superficie; con l’ingrandimento delle lesioni il centro guarisce con un’escara atrofica tipica. Una lesione individuale completamente sviluppata appare come una chiazza verrucosa sollevata che misura di solito  2 cm di diametro, con un bordo che degrada improvvisamente, rosso violaceo e cosparso di ascessi. Se è presente sovrainfezione si può avere ulcerazione.

Diagnosi

L’esame colturale è decisivo, ma la diagnosi è quasi certa quando l’esame diretto dell’espettorato, del pus o dei campioni di urine evidenzia i caratteristici lieviti a parete spessa, non capsulati, che hanno un diametro di 8-15 mm o più e una forma di gemma a largo impianto. L’istopatologia con la metenamina argentica di Gomori, di Gridley o con la colorazione di PAS può differenziare questi lieviti dalle più piccole cellule di C. neoformans, che formano gemme a impianto stretto e, diversamente dal B. dermatitidis, sono incapsulate e si colorano con la mucicarmina di Mayer o con la tecnica di Masson-Fontana per la melanina. I pazienti con blastomicosi possono avere un test positivo per reazione crociata per l’antigene dell’H. capsulatum, ma la sensibilità del test non è dimostrata. Nessun altro test sierologico o test cutaneo è utile per la diagnosi.

La blastomicosi polmonare deve essere differenziata da altre micosi, dalla TBC e dalle neoplasie. Le lesioni cutanee possono essere confuse con la sporotricosi, con la TBC, con lo iodismo o con il carcinoma a cellule basali. Il coinvolgimento genitale può mimare la TBC.

Prognosi e terapia

La blastomicosi non trattata è in genere lentamente progressiva e in ultimo fatale. Per la blastomicosi da lieve a moderata viene utilizzato l’itraconazolo per via orale. Il fluconazolo sembra essere meno efficace. La dose ottimale non è definita, ma per il trattamento di pazienti intolleranti all’itraconazolo con forme lievi di blastomicosi possono essere utilizzati 400-800 mg/die PO. L’amfotericina B EV è il trattamento di scelta per i pazienti con infezioni gravi e potenzialmente letali ed è generalmente efficace.