14. MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO 168. CEFALEASommario: La cefalea è un sintomo comune, spesso associato a invalidità, ma raramente risulta pericolosa per la vita. La cefalea può essere primitiva (emicrania, cefalea a grappolo o muscolotensiva) o essere secondaria a infezioni sistemiche o intracraniche, tumori, traumi cranici, ipertensione arteriosa grave, ipossia cerebrale e a molte patologie oftalmiche, del naso, della gola, dell’orecchio, dei denti, dell’orecchio e del rachide cervicale (v. Tab. 168-1). Talora nessuna causa è identificabile. La cefalea può essere infatti dovuta alla stimolazione, alla trazione o alla pressione esercitata sulle strutture della testa sensibili al dolore: tutti i tessuti che ricoprono il cranio, il 5o, il 9o e il 10o nervo cranico, i primi nervi cervicali, i grandi seni venosi intracranici, le grandi arterie della base dell’encefalo, le arterie durali e la dura madre della base del cranio. La dilatazione, o la costrizione della parete, dei vasi stimola le terminazioni nervose e causa quindi cefalea. La causa della maggior parte delle cefalee è extracranica. L’ictus, le patologie vascolari e le trombosi venose sono cause più rare di cefalea.
Diagnosi La frequenza, la durata e la gravità della cefalea, i fattori che la allievano o la peggiorano, i sintomi e segni associati, quali la febbre, la rigidità nucale, la nausea e il vomito, sono elementi che, insieme a speciali protocolli diagnostici, aiutano a identificare la causa della cefalea. Le cefalee secondarie possono avere caratteristiche specifiche. Una cefalea acuta grave interessante l’intero capo, associata a febbre, fotofobia e rigidità nucale è indicativa, fino a prova contraria, di un processo infettivo, come la meningite. Anche l’emorragia sub-aracnoidea provoca una cefalea acuta con sintomi e segni di irritazione meningea. Le lesioni occupanti spazio causano spesso una cefalea subacuta, progressiva. Una cefalea a insorgenza recente in un adulto > 40 anni richiede sempre una completa valutazione diagnostica. Nelle lesioni occupanti spazio, possono verificarsi le seguenti evenienze: cefalea al risveglio o durante la notte, oscillazione della cefalea con i cambiamenti posturali, nausea e vomito. Ulteriori disturbi neurologici, quali epilessia, disorientamento, deficit di forza o alterazioni della sensibilità, possono insorgere tardivamente e hanno prognosi infausta. Le cefalee dovute a tensione emotiva sono solitamente croniche e continue, prediligendo come localizzazione iniziale la regione bifrontale e quell’occipitale, estendendosi in seguito a tutto il capo. Il paziente in genere descrive il dolore come un senso di pressione o una morsa che stringe la testa. Le malattie febbrili, l’ipertensione arteriosa e l’emicrania causano generalmente un dolore pulsante che può insorgere in ogni parte del capo. Test diagnostici utili comprendono un emocromo completo, test sierologici per la lue, esami amatochimici, VES, l’analisi del liquor e, in caso di sintomatologia specifica, test oftalmologici (acuità, campimetria, rifrazione, pressione oculare) oppure radiografia dei seni paranasali. Se non è chiara l’origine di una cefalea recente, persistente o ricorrente, è giusto effettuare una RMN e/o una TAC, specialmente in presenza di sintomi neurologici.
Terapia Molti tipi di cefalea sono di breve durata e non richiedono terapia oltre ai blandi analgesici (p. es., l’aspirina, il paracetamolo) e al riposo. La terapia delle cefalee primitive viene trattata oltre, insieme alle patologie specifiche. Per questi disturbi sono stati proposti approcci alternativi, come il biofeedback, l’agopuntura, le prescrizioni dietologiche e alcuni provvedimenti meno convenzionali. Dopo studi rigorosi, nessuna di queste terapie ha però dimostrato benefici evidenti. Comunque, dal momento che il trattamento alternativo comporta pochi rischi, questo può essere tentato, alla luce del concetto che un trattamento efficace della cefalea è multidisciplinare. Il trattamento delle cefalee secondarie dipende dalla patologia di base. Per la meningite, è di cruciale importanza una tempestiva terapia antibiotica. In seguito, la sintomatologia può essere migliorata mediante analgesici, quali il paracetamolo, i FANS o i narcotici oppiacei. Alcune patologie richiedono terapie più specifiche; p. es., l’arterite temporale viene trattata con i corticosteroidi e la cefalea da ipertensione intracranica benigna viene trattata con acetazolamide o con diuretici e calo ponderale. L’ematoma subdurale o i tumori cerebrali sono trattati chirurgicamente (v. rispettivamente Cap. 175 e 177). Tecniche di controllo dello stress insegnate dallo psicologo sono spesso in grado di ridurre l’incidenza delle cefalee. Tuttavia, la maggioranza dei pazienti trae beneficio dal medico comprensivo che accetta il dolore come entità reale e che controlla regolarmente il paziente incoraggiandolo a esprimere le sue difficoltà emotive, sia che siano la causa o la conseguenza della cefalea cronica. Il medico rassicura il paziente escludendo lesioni organiche, consiglia gli opportuni cambiamenti ambientali e come eliminare le cause di irritazione e di stress. Per i problemi di particolare difficoltà, un’équipe composta da medico, psicoterapeuta e fisioterapista sarà la più idonea per il trattamento della cefalea cronica (v. anche Sindromi Dolorose Psicogene nel Cap. 167).
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