14. MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO 174. MALATTIE CEREBROVASCOLARI(Ictus; accidente cerebrovascolare) Nei paesi occidentali, le patologie cerebrovascolari rappresentano la terza causa di morte e la seconda causa più comune di invalidità neurologica, dopo il morbo di Alzheimer. La loro incidenza negli ultimi decenni è diminuita, ma tale diminuzione si è livellata, mentre, tra gli adulti, esse rappresentano tuttora la principale causa di ricovero per invalidità. La maggior parte delle malattie cerebrovascolari è secondaria all’aterosclerosi e all’ipertensione arteriosa. Le malattie cerebrovascolari principali sono rappresentate da insufficienza cerebrale provocata da disturbi transitori del flusso ematico o, raramente, da encefalopatia ipertensiva; l’infarto, dovuto a embolia o a trombosi dei vasi arteriosi intracranici o extracranici; l’emorragia, che comprende le emorragie parenchimali ipertensive e l’emorragia subaracnoidea da aneurismi congeniti e le malformazioni artero-venose, che si evidenziano clinicamente con una sintomatologia di tipo espansivo, infartuale o emorragica. I segni e i sintomi delle malattie cerebrovascolari riflettono le aree dell’encefalo danneggiate e non necessariamente l’arteria colpita. Per esempio, sia l’occlusione dell’arteria cerebrale media che quella della carotide interna possono dare un quadro clinico simile. Tuttavia, le lesioni cerebrovascolari riconoscono specifici modelli di distribuzione arteriosa; la conoscenza accurata della vascolarizzazione cerebrale è quindi importante per la diagnosi differenziale con le lesioni occupanti spazio (p. es., neoplasie cerebrali o ascessi) (v. Tab. 174-1). Per la diagnosi delle lesioni cerebrovascolari, è fondamentale un’anamnesi accurata, comprensiva dell’identificazione del periodo d’insorgenza e della durata dei sintomi nonché dei fattori di rischio per l’ictus (v. Tab. 174-2). L’ictus emorragico presenta una insorgenza più catastrofica e acuta rispetto all’ictus ischemico, anche se entrambi tendono a insorgere improvvisamente. La TAC encefalica o la RMN possono distinguere tra ictus ischemico ed emorragico, guidando perciò le decisioni per il trattamento urgente. Vari test standardizzati sono utilizzati per valutare la gravità dell’ictus. Per esempio, la National Institute of Health Stroke Scale valuta la coscienza, la visione, i movimenti extra-oculari, la paralisi facciale, la forza degli arti, l’atassia, la sensibilità, l’eloquio e il linguaggio mediante 15 parametri valutati con un punteggio che varia da 0 a 2 o 3. I punteggi più alti riflettono un aumento della gravità del deficit; il punteggio totale più alto è 42. Il trattamento aggressivo non sempre è giustificato, specialmente quando i deficit neurologici sono gravi o quando vi siano comorbilità associate (v. Cap. 294).
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