La TV può essere monomorfa o polimorfa, non sostenuta o sostenuta (di solito della durata di almeno 30 s o tale da richiedere l’attuazione di manovre rianimatorie). Brevi salve di TV non sostenuta sono comuni nell’IMA, ma non hanno un significato prognostico immediato o tardivo e non devono essere trattate, se asintomatiche. La TV sostenuta complica varie cardiopatie: più comunemente la fase tardiva dell’IMA (spesso associata ad aneurisma ventricolare sinistro), le cardiomiopatie del ventricolo sinistro (p. es., idiopatica, ipertrofica, alcolica) e la displasia aritmogena del ventricolo destro. L’associazione della TV con una cardiopatia organica di base, in genere grave, spiega la prognosi non favorevole.

Diagnosi

Terapia

Il trattamento immediato della TV con ipotensione richiede uno shock elettrico sincronizzato. Spesso, un’energia > 50 watt-s ripristina il ritmo sinusale. Un’alternativa è la stimolazione programmata, ma di solito non si ha abbastanza tempo a disposizione; tale tecnica può provocare una FV e richiede la disponibilità di un defibrillatore e di personale esperto in tecniche di rianimazione. Il trattamento farmacologico della TV consiste nella somministrazione di lidocaina 100 mg EV in 2 min seguita da ulteriori 50 mg EV 5 min più tardi se l’aritmia non si è riconvertita. Si può cominciare un’infusione di 4 mg/min, ma, se si continua a questa dose per > 12 h, possono essere raggiunti livelli tossici. Per i pazienti > 65 anni è indicata un’infusione di 2 mg/min. Se la lidocaina è inefficace, solo raramente deve essere somministrato un altro antiaritmico; il rischio di collasso emodinamico e di effetto proaritmico è elevato. Se la cardioversione elettrica (o la stimolazione programmata) non è disponibile o se il paziente non è emodinamicamente compromesso e non ha sviluppato effetti collaterali dopo lidocaina, si può usare un secondo farmaco antiaritmico (flecainide, encainide, propafenone, procainamide, disopiramide, mexiletina, tocainide). Bisogna dosare il farmaco con cautela, sotto continuo monitoraggio ECG ed emodinamico.

La profilassi a lungo termine della TV può essere effettuata con un qualunque farmaco di classe Ia, Ib, Ic, II o III. Nonostante sia in discussione il rapporto rischio-beneficio dei farmaci di classe Ic, se usati sulla base dell’efficacia verificata mediante ECG dinamico 24 h o (meglio) mediante studio elettrofisiologico, possono risultare sicuri ed efficaci. Eccetto che in rare circostanze (p. es., quando riducono l’ischemia), i farmaci di classe IV (calcioantagonisti) con effetti elettrofisiologici (verapamil, diltiazem) sono controindicati. Tutti i pazienti con TV sostenuta devono essere sottoposti a studio elettrofisiologico invasivo e trattati di conseguenza, nonostante questo punto sia controverso.

Poiché la TV sostenuta di solito dipende da un substrato anatomico di rientro fisso all’interno dei ventricoli, identificabile elettrofisiologicamente, la terapia chirurgica può essere efficace nell’eliminare l’aritmia, specie dopo un IMA. L’ablazione mediante RF ha una percentuale di successo moderata, ma in progressivo aumento; è applicabile solo in pazienti altamente selezionati. Questo, tuttavia, può cambiare a mano a mano che aumentano le conoscenze circa il mappaggio del substrato anatomico proaritmico. I pacemaker antitachicardia possono arrestare la maggior parte delle TV sostenute, ma rischiano di far degenerare la TV in FV e sono controindicati, a meno che non ci sia disponibilità di defibrillazione (v. la trattazione sui pacemaker, oltre). I ICD offrono la possibilità di trattare la TV senza farmaci, con una varietà di sequenze antitachicardia e con la possibilità di eseguire cardioversioni e defibrillazioni di salvataggio.